Protecció de l'hipocamp durant la radioteràpia en pacients amb metàstasi cranials. Estudi comparatiu entre RDT holocranial amb protecció de l'hipocamp més memantina i RDT holocranial més memantina.

13.04.2020

Artículo original:  Brown, Paul D; Gondi, Vinai; Pugh, Stephanie; Tomo, Wolfgang a; Wefwl, Jeffrey's; Armstrong, Terri S; et al. Evitación del hipocampo durante la radioterapia de todo el cerebro más memantina para pacientes con metástasis cerebrales: ensayo de fase III NRG. JCO. 2020. 1019-1029.

DOI:  10.1200/JCO.19.02767

Sociedad:  Sociedad Americana de Oncología Clínica  @ASCO

Paraules clau:  HA, HA-WBRT, WBRT, Memantina.

Abreviatures i acrònims utilitzats: PH (preservació de l'hipocamp), HC (holocranial), PH + HC (preservació de l'hipocamp + holocranial), RDT (radioteràpia)., JCO (Journal of Clinical Oncology), IMRT (sigles en anglès de radioteràpia d'intensitat modulada), QMT (quimioteràpia), NMDA (N-metil-d-aspartat), TC (tomografia computeritzada. RMN (ressonància magnètica), PTV (volum de tractament de RDT). 

Línea editorial del número

El Journal of Clinical Oncology serveix als seus lectors com a eina per difondre investigacions significatives sobre oncologia clínica. En format imprès i electrònic, JCO s'esforça per publicar articles de la més alta qualitat dedicats a la investigació clínica. Els informes originals segueixen sent el centre d'atenció de JCO però aquesta comunicació científica es veu reforçada per editorials, comentaris, revisions i altres treballs adequadament seleccionats que es relacionen amb l'atenció de pacients amb càncer.

A destacar alguns dels articles més nous de la revista com "Teràpia sistèmica per al melanoma: guia de la ASCO" i "Nous coneixements sobre la salut immunològica a llarg termini dels supervivents difusos limfoma de cèl·lules B grans", així com el més llegit en els últims 60 dies: "Índex pronòstic de leucèmia / limfoma de cèl·lules T adultes agudes i de tipus limfoma"; "Anàlisi actualitzat de KEYNOTE-189: Pembrolizumab o Placebo Plus Pemetrexed and Platinum per al càncer de pulmó no escamós no escamós metastàtic no tractat prèviament"; "Profilaxi i tractament de tromboembolisme venós en pacients amb càncer: Actualització de la guia de pràctica clínica de la ASCO" i "Maneig d'esdeveniments adversos relacionats amb el sistema immunitari en pacients tractats amb teràpia d'inhibidors de el punt de control immunitari: Guia de pràctica clínica de la Societat Americana d'Oncologia clínica ".

Motius per a la selecció

Trobo molt interessant aquest estudi ja que les conclusions tretes demostren que la HC amb PH ajuda als pacients amb metàstasis cerebrals en la decisió cognitiu produït per la RDT.

Resumen

Fins al 30% dels pacients amb càncer desenvoluparan metàstasis cerebrals. La RDT de tot el cervell (HC) segueix sent una modalitat de tractament important encara provoca en els pacients un deteriorament cognitiu significatiu.

Estudis preclínics i clínics han demostrat que incloure l'hipocamp en el volum de tractament contribueix a una toxicitat cognitiva induïda per la RDT.

Aquest assaig tracta de demostrar que excloent de el camp de tractament l'hipocamp cerebral vam aconseguir una major preservació de la memòria i l'aprenentatge.

Per a això s'ha dividit els pacients en dos grups:

- 1er grup: Tractament de RDT HC + memantina (medicament demostrat com beneficiós en la demència i neuroprotector en models preclínics d'irradiació cerebral)

- 2n grup: Tractament de RDT HC + PH (protecció de l'hipocamp) + memantina

La mostra va ser de 518 pacients escollits a l'atzar entre juliol de 2015 i març de 2018, adults (+ / = 18 anys), amb metàstasis cerebrals fora d'un marge de 5 mm al voltant de l'hipocamp i Karnofski +70. La mitjana d'edat va ser de 61,5 anys. Majoritàriament el tumor primari va ser de pulmó. La mitjana de seguiment per a pacients vius va ser de 7,9 mesos.

D'aquests, 27 van ser exclosos (evidència radiogràfica d'hidrocefàlia o una altra distorsió arquitectònica de sistema ventricular, QMT citotòxica durant la RDT HC, RDT HC prèvia, al·lèrgia a la memantina o ús actual d'altres antagonistes NMDA).

Els pacients es van repartir aleatòriament entre un grup i un altre donant mateixes dosis de memantina en tots dos i mateixa dosi total de RDT de 30Gy en 10 fraccions.

En el disseny de la RDT es va fer una fusió de el TC de planificació amb la RMN per així poder delimitar PTV amb més precisió. En el cas de la RDT HC PTV va ser tot el parènquima cerebral i en el cas de la RDT HC + PH tot el parènquima cerebral excloent acuradament l'hipocamp bilateral més un marge de 5 mm. La tècnica que es va utilitzar en el cas de la PH va ser IMRT.

Tots els llocs participants en l'assaig van planificar primer en un cas de mostra que va ser revisat centralment.

A l'inici de l'assaig cada pacient es va sotmetre a un avaluació en què es van tenir en compte els següents paràmetres: la història clínica, un examen físic, un examen neurològic, l'estat de rendiment, una RMN de tall prim, unes proves cognitives, mesures de qualitat de vida aportades pel pacient i la càrrega de símptomes.

Aquesta avaluació es va repetir en els mesos 2, 4, 6 i 12.

No es van revelar diferències en les taxes de deteriorament cognitiu als 2 mesos però sí als 4 mesos. Va destacar el grup RDT HC + PH + memantina en l'avaluació dels paràmetres anteriorment esmentats.

Als 6 mesos els pacients de el grup RDT HC + PH + memantina informat menys dificultat per recordar coses i menys dificultat per parlar, així com menys fatiga en comparació amb els pacients de el grup RDT HC + memantina.

En conclusió el risc de fallada cognitiu va ser significativament menor en el grup RDT HC + PH + memantina que en el de RDT HC + memantina.

La supervivència de vida no va tenir una diferència significativa per a cap dels dos grups.

Aquest assaig confirma que la PH usant la tècnica IMRT durant la RDT HC + memantina preserva millor la funció cognitiva i els símptomes informats pel pacient. Amb aquestes troballes aquesta opció de tractament hauria de considerar-se un estàndard per a pacients amb bon estat funcional amb metàstasis cerebrals, però no metàstasi en l'hipocamp que planegen rebre RDT HC.

Valoració Personal

Article molt interessant per la importància de poder preservar en la mesura possible la memòria i l'aprenentatge en els pacients que s'han de sotmetre els a una irradiació cranial total i per a les famílies que els atenen.

Punts forts: El fet que s'aconsegueixi que els pacients puguin recuperar abans la memòria i l'aprenentatge. El nombre d'individus utilitzat també és força significatiu. Llenguatge bastant comprensible sense abusar de les terminologies més mèdiques o científiques.

Punts febles: Podria posar com a aspecte negatiu el fet que a l'dividir els pacients en dos grups, un d'ells surt perjudicat conscientment i que en cap dels grups s'allarga l'esperança de vida.

Recordem que el 30% dels pacients amb càncer desenvoluparan metàstasis cerebrals i que gràcies aquest estudi restaran toxicitat i sumran qualitat de life.

Ester Mateos
Institut Català d'Oncologia, Barcelona TSRDT
emateos@iconcologia.net
@estermaca