Contribució diagnòstica de la TC amb contrast comparat amb la TC sense contrast de baixa dosi a la PET/TC per a l'estadiatge i valoració de resposta al tractament de limfomes captants de [18F] FDG.

31.12.2021

Artículo original:  L. Marchetti, L. Perrucci, F. Pellegrino, L. Baroni, A. Merlo, M. Tilli et al. Contribución diagnóstica de la TC mejorada con contraste en comparación con la TC de dosis baja sin contraste en la estadificación PET/TC y la evaluación de la respuesta al tratamiento de los linfomas ávidos de 18 F-FDG: un estudio prospectivo. J Nucl Med 2021; 62:1372–1379.

DOI:  10.2967/jnumed.120.259242

Sociedad:  Revista de Medicina Nuclear. @JournalofNucMed

Paraules clau:  PET; CECT; linfoma ávido de [18F]FDG; puesta en escena; respuesta al tratamiento.

Abreviatures i acrònims utilitzats: RM(Resonància Magnètica), PET (Tomografia per emissió de positrons), TC (Tomografia computeritzada), [18F]FDG ([18F]fluorodeoxyglucose), CECT (Tomografia computaritzada amb contrast), UECT(Tomografia computaritzada sense contrast), LNH (Limfoma no Hodgkin), kV (kilovolts), mAs (mil·liampers segon), s (segons), mm (mil·límetres), mm/s (mil·límetres segon), mg I/ml (mil·ligrams de iode per mil·lilitre).

Línia editorial de el nombre

The Journal of Nuclear Medicine, revista oficial de la Societat de Medicina Nuclear i Imatge Molecular, ofereix als seus lectors investigacions, articles científics i d'educació continuada, així com revisions de llibres i ofertes de feina.

A l'exemplar on es troba l'article revisat, podem trobar, per exemple, un article d'educació contínua sobre els avantatges de la PET/RM en nens amb càncer, també, com no pot faltar avui dia, trobem diverses publicacions relacionades amb la intel·ligència artificial, una en concret m'ha semblat molt interessant, la intel·ligència artificial a la reconstrucció PET. 

Motius per a la selecció

La meva elecció per a l'article ve donada per una pregunta que m'he fet moltes vegades i que he vist resposta en aquest estudi, és realment necessari fer TC diagnòstic i amb contrast a totes les PET/TC de pacients amb limfomes?

A l'hospital on treballo ja fa temps que es va deixar d'administrar contrast iodat a la majoria d'estudis de limfomes per a valoració de resposta al tractament, però se segueixen fent les TC de qualitat diagnòstica, i per a l'estadiatge se segueix administrant contrast sempre que és possible. Aquest fet em preocupa, ja que molts dels pacients joves que tenim vénen per aquest tipus de malaltia, a més, ja que durant tot el seguiment està recomanada la PET/TC són pacients que es realitzaran aquesta prova força vegades, així que si podem reduir la dosi de radiació o el contrast que reben a cadascuna de les proves seria molt beneficiós per a ells. 

Resum

Actualment, la PET/TC [18F]FDG és considerada el gold estàndard per a l'estadiatge i monitorització de resposta al tractament en els limfomes que presenten captació de [18F]FDG, aportant informació funcional i metabòlica essencial sobre les lesions. A més, els tractaments guiats mitjançant PET/TC han demostrat millors índexs de supervivència que els guiats per CECT als LNH agressius. L'ús de contrast iodat a la PET/TC aporta un valor afegit, ajudant tant a la identificació d'estructures anatòmiques com a la detecció i caracterització de lesions.

D'acord amb la Conferència Internacional de Limfomes Malignes (2011), tant l'estadiatge com la valoració de resposta al tractament en els limfomes que presenten captació de [18F]FDG, s'ha de fer mitjançant PET/TC seguit de CECT, que hauria de ser adquirit a la mateixa sessió. Encara que no tots els centres segueixin la mateixa tècnica, hi ha centres que realitzen un UECT de baixa dosi per a la correcció d'atenuació i després el CECT, en aquests casos, a més de l'ús reiterat de contrast iodat, i els riscos que això implica també existiria un augment de la dosi de radiació rebuda pel pacient, que passarà per aquest tipus de proves durant força ocasions durant el transcurs de la seva malaltia. L'objectiu de l'estudi és valorar el valor diagnòstic afegit de la CECT respecte a la UECT, comparant els resultats obtinguts amb els de la PET/TC, si aquest no és clínica ni estadísticament rellevant serà possible eliminar-lo del protocol estàndard reduint els riscos de l'administració de contrast iodat i laugment de dosis de radiació.

L'estudi va incloure, prospectivament, un total de 170 pacients amb diagnòstic histològic confirmat per a limfoma captació de [18F]FDG, aquests van ser classificats en dos grups, estadiatge o valoració de resposta, i van ser estudiats amb la mateixa màquina i el mateix protocol:

1. UECT de baixa dosi amb paràmetres: 100-120 kV; 30-100 mAs (modulació automàtica); 0,5 s de temps rotació del tub; 0,8 de pitch; matriu de 512x512 i 3mm de gruix de tall.
2. PET amb paràmetres: Adquisició en mode 3D; mode de rastreig FlowMotion amb un rang de 0.8-1.7 mm/s en funció del pacient i la dosi administrada.
3. CECT utilitzant contrast iodat(Omnipaque, 350 mg I/ml; GE Healthcare) i paràmetres: 100-120 kV; 60-200 mAs (modulació automàtica); 0,5 s de temps rotació del tub; 0,65 de pitch; matriu de 512x512 i 2mm de gruix de tall.

Per a l'anàlisi de les imatges, dos metges nuclears van revisar les PET independentment i sense accés a la CECT, mentre que dos radiòlegs independents es van encarregar de les UECT i la CECT sense accés a la PET.

L'estudi va mostrar, al grup d'estadiatge, una concordança amb el PET d'un 80% per a la CECT i 76,5% per a la UECT. Només en 3 pacients es van trobar més lesions amb el CECT modificant l'estadiatge, d'aquests tan sols una d'aquestes modificacions va implicar un canvi en el maneig terapèutic; aquests resultats mostren que la diferència entre la CECT i la UECT no són clínicament ni estadísticament rellevants. A més, cal destacar que aquestes lesions van ser descrites per PET pel que la CECT no va aportar res de nou.

Al grup de control de resposta al tractament la concordança va ser del 100% entre la CECT i la UECT, mentre que comparant aquestes amb la PET el resultat va ser d'un 38.8% per a ambdues, sent les principals raons de la discordança les lesions òssies observades a la PET i els nòduls limfàtics engrandits que no van captar [18F]FDG.

En definitiva, la CECT no va aportar res de nou a l'estadiatge o valoració d'aquests limfomes comparant-la amb la PET, encara que sí que es van descriure troballes incidentals a la CECT com a trombosi de la vena portal, tromboembolisme pulmonar i infart esplènic. A més, a l'article es fa una breu revisió d'altres estudis similars amb què els autors comparen els seus resultats.

En conclusió, atesos els resultats d'aquest estudi i d'altres estudis similars, és possible realitzar aquest tipus d'estudis amb UECT de baixa dosi, sobretot a les proves de valoració de resposta al tractament, encara que, tal com diuen els autors, caldria fer nous estudis per establir en quins casos concrets la CECT podria ser necessària o aportarà un benefici més gran. 

Valoració Personal

Personalment l'article m'ha semblat molt interessant per la rellevància que considero que té. Crec que els mateixos autors han definit molt bé les limitacions de l'estudi i han establert el camí que caldria seguir per aprofundir en les connections obtingudes. Una cosa que m'ha faltat és que crec que en la comparación s'han centrado molt en la comparación de la UECT i la CECT, i crec que hauria estat bé destacar también la comparación entre la PET/CECT i la PET/UECT.

Hospital Albert Tomás Corella
Vall d'Hebron. TSIDMN.

atomos@vhebron.net