Evolució de la protecció radiològica dels professionals sanitaris.
16.07.2020
Artículo original: Boice J, Dauer L, Kase K, Mettler Vetter R Evolución de la protección radiológica para trabajadores médicos. BJR El Diario Británico de Radiología. 2020;93:1111.
Sociedad: British Journal of Radiology @BJR_Radiology
Paraules clau: Protección radiológica, radiobiología, rayos x, radioterapia, operadores de radiación, trabajadores médicos, radiación ionizante, peligro de radiación, dosis de exposición.
Abreviatures i acrònims utilitzats: WWI (Primera Guerra Mundial), R (Dosi absorbida Roentgen), RIM (Dosi equivalent per humà), Gy (Dosi efectiva Grays), Sv (Dosi equivalent Sieverts), ICRP (Comissió Internacional de la Protecció Radiològica), TED (Llindar de dosi de l'Eritema), MPD (dosi màxima permissible), ALARA (Principi de dosis més baixes raonablement possibles), UNSCEAR (Comitè científic dels efectes de la radiació atòmica), IAEA (Agència Internacional de l'energia atòmica).
Línia editorial de el nombre
British Journal of radiology és la revista oficial de la Societat la Societat de Radiologia Britànica. És una revista internacional, de contingut radiobiológico i d'imatge mèdica amb vocació nacional, de difusió internacional.
Contingut de el nombre actual. En el present número apareixen nombrosos articles de diferents camps com la densitometria, la ressonància magnètica en oncologia, la CT relacionada amb el COVID-19 i de revisió amb motiu de l'125 aniversari de l'BJR, com és el present article.
Motius per a la selecció
He triat aquest article de revisió en motiu de el 125 aniversari de l'BJR ja que em sembla excel·lent perquè ofereix visió històrica de l'evolució de la protecció radiològica dels professionals sanitaris, que han hagut d'adaptar a períodes de gran manca de mitjans i amb evolució tecnològica i assistencial exponencial tan sols en un segle.
Resum
Des del descobriment de les aplicacions diagnòstiques mèdiques i terapèutiques de les radiacions ionitzants, sempre ha existit una ciència en paral·lel per a la necessària protecció radiobiológica tant de les persones ateses, tractades o els professionals sanitaris que han fet ús d'aquesta tecnologia. Aquesta revisió incideix en la capacitat d'adaptació de les mesures de seguretat a les noves tecnologies com la imatge molecular que han aparegut en les últimes dècades per al creixent nombre de professionals sanitaris que han dut a terme les exploracions i tractaments amb l'ús de radiacions ionitzants .
Introducció
Històricament, metges, tecnòlegs, infermeres i altre extens grup de professionals han estat relacionats amb l'ús de les radiacions ionitzants amb finalitats mèdiques i terapèutiques, especialment en els camps com la radiologia intervencionista i la cardiologia. L'especialitat ha experimentat un demanda exponencial d'exploracions i terapèutica en el camp de l'oncologia i la medicina nuclear. Des dels seus inicis a la fi dels 30, la reducció de la dosimetria dels professionalment exposats ha anat decreixent també a el ritme que marcaven les innovacions tecnològiques i aplicacions mèdiques. En qüestió de 30 anys les dosimetries efectives detectades van baixar d'una mitjana de 70 mSv per persona / any a menys d'1 mSv, amb excepció dels professionals exposats a tècniques intervencionistes.
A continuació es descriu l'evolució de la protecció radiològica dels professionals sanitaris de manera cronològic i atenent als diferents descobriments, desenvolupament i aplicacions, reconeixement de l'control de les mesures segons el risc i optimització de les mesures de protecció radiològica.
Abans de 1895 (Pre raigs X)
Els primers descobriments en el camp de les radiacions ionitzants com el tub de Crooks (1879) van posar en alerta la comunitat científica per l'aparició de malalties com el càncer de pulmó en miners per la inhalació de gas radó.
Dècada de la descoberta dels raigs X (1895-1914)
Segons anaven apareixent els descobriments de Röntgen, Becquerel i Curie, també els dubtes sobre els efectes adversos que aquesta energia desconeguda podia tenir sobre la salut dels que estaven en contacte. Els primers tractaments amb radiacions ionitzants apareixen en les publicacions de 1904. La fascinació i interès econòmic per la indústria emergent van fer eclipsar els efectes nocius que no van aparèixer de manera immediata, i en un principi no van ser atribuïts als efectes radiobiológicos. Les primeres cremades i dermatitis degudes a l'exposició van ser ja relatades en 1896. Edison posteriorment va relatar lesions oculars i ulceracions cutànies relacionades per l'exposició a aquesta nova energia: El seu assistent va morir als 39 anys per un carcinoma metastàtic. Morton i Tesla van experimentar també irritació ocular relacionada amb l'exposició a fluorescència. Becquerel i Curie van reportar també eritemes relacionats amb la manipulació de material radioactiu. La Societat Röntgen el 1897 en el seu primer any de constitució va crear un comitè per a l'avaluació dels efectes adversos dels raigs X, que va incloure inflamació i pèrdua de cabell.
Pioners com Conrad Fuchs (Chicago 1896), van desenvolupar unes primeres guies-recomanacions per prevenir els efectes nocius dels raigs X que ja incloïen reduir el temps i la distància respecte als tubs d'emissió. Posteriorment el dentista W. Rollings (Boston) es considera un dels pioners en el descobriment dels efectes tardans a través dels seus experiments amb animals i va introduir conceptes com la col·limació, la filtració i els mitjans de protecció de parts de cos i mans. El 1907, en una reunió de la Societat American Röntgen Ray, un fabricant d'equips, Wagner va presentar uns dispositius fotogràfics que permetien determinar si les persones que el portaven havien estat exposades als raigs X. En 1911, 94 casos de carcinomes de pell i sarcomes van ser ja relacionats amb l'exposició als raigs X. tot i les recomanacions i les creixents alertes, no va ser fins 1913 que la Societat Röntgen German va publicar unes primeres recomanacions sobre blindatge i mesures d'allunyament per prevenció dels riscos de les radiacions sobre l'organisme: Significa el primer document sobre protecció radiològica.
Primera Guerra Mundial (1914-1918)
Tot i que els dispositius de raigs X ja van ser utilitzats en campanyes bèl·liques prèvies a la I Guerra Mundial, els avanços es van precipitar després de la fabricació per part de General Electric d'un tub (hot-catode Coolidge) més eficient en l'emissió de raigs. Múltiples dispositius dissenyats per la supervivent Marie Curie que aviat va emmalaltir de leucèmia, es van implementar amb motiu de les urgències derivades dels camps de batalla (vehicles portàtils de Raigs X, equips electrògens ...) fins i tot en aquesta època es va fundar la primera escola d'operadors de raigs X. Durant aquest període nombroses i rellevants malalties per part d'operadors de el camp de batalla van ser reportades, tant lesions agudes (pell i ulls) com anèmies anaplásicas i leucèmies. Científics com Albers-Schonberg així mateix víctima de dermatitis crònica, van ser els que van assentar les bases de la naixent ciència de protecció radiològica: restriccions en la distància, el temps d'exposició i característiques de blindatge.
Període entreguerres (1919-1938)
Durant aquest període els espais de col·laboració internacional van facilitar la creació d'organismes de protecció radiològica, especialment americans i britànics, diferenciats per l'especialitat (Ràdio-tractament i Raigs X-diagnòstic). El 1920 neix la primera societat de Radiographers (BSR) i tres anys després l'American Society of Radiology Technicians. També té lloc el I Congrés Internacional de Radiologia el 1925 a Westminster on s'estableixen els primers comitès dedicats exclusivament a la protecció radiològica.
En aquest període apareixen importants avenços tecnològics per a la monitorització individual de l'exposició a les radiacions ionitzants. Els primers dosímetres individuals basats en pel·lícula radiogràfica. Neix la ICRP designant el Roentgen com a unitat de mesura.
Aviat apareixen seqüeles dels efectes de l'exposició a les radiacions ionitzants per part de personal sanitari de la guerra, el que potència que les societats uneixin esforços per determinar els efectes a llarg termini, és a dir, els d'aparició retardada de difícil predicció. Comencen en aquest període experiments amb vegetals per determinar mutacions genètiques degudes a l'exposició. També s'implementen programes especials de riscos laborals per a professionals exposats, com augment de vacances, test periòdics de sang, blindatges específics i zones de restricció. També apareixen les primeres normes de límits per sota dels quals es consideren paràmetres que no afecten a la salut.
No obstant això l'arribada de l'proper conflicte a nivell mundial congelarà tots aquests avenços i investigacions sobre les radiacions ionitzants.
Segona guerra mundial
Per raons òbvies, aquesta etapa fa de la protecció radiològica una ciència per dret propi relacionada amb la creació de la bomba atòmica, amb tecnologia que permetia enriquir urani i plutoni. El 1945 la primera bomba atòmica que va ser testada a New Mèxic. Les troballes i test derivats de les armes nuclears van generar un coneixement sobre protecció radiològica que perdurarà els següents 70 anys: balanç risc-benefici terapèutic o diagnòstic (justificació), precaucions sobre la població diana, òrgans sensibles i radiació dispersa, planificació i optimització.
Post-guerra (1946-1960)
A conseqüència de la guerra es van generar conceptes com la dosi equivalent, la dosi absorbida i la radiobiología. Apareixen tecnologies noves de terapèutica i medicina nuclear, amb la producció de nous radioisòtops que forcen la implementació de nous límits de dosi. De nou les comissions internacionals actuen per regular la normativa a l'respecte, i apareix el concepte de no risc zero, i dosis el més baixes possibles que posteriorment es plasmarà en el principi ALARA.
Per la part terapèutica dels reactors nuclears usats en la guerra, van resultar més eficaços i més segurs per generar radioisòtops amb tals fins, que el radi. El 1957 es crea la IAEA amb fins pacífics, sobre les directives i les bases legals de la ICRP.
Els efectes tardans de l'exposició a les radiacions ionitzants es cataloguen per òrgan sistema, per nivells d'afectació i malalties característiques com la leucèmia i les especialitats relacionades divergeixen definitivament en tres: radiodiagnòstic, radioteràpia i medicina nuclear.
Era moderna (1970-1990)
Aquest període està determinat pel descobriment i auge de la tomografia Computeritzada (CT) els nous radiofàrmacs marcats amb TC99, la Tomografia per Emissió de Positrons (PET) i les noves tècniques d'intervencionisme radioguiado.
Apareixen els dosímetres específics per zona anatòmica, els davantals plomats més lleugers i fantomas específics per simular exploracions i tractaments.
Les societats internacionals consensuen els tres grans arguments de la protecció radiobiológica:
Cap exploració ha de ser realitzada sense un benefici clar, totes les exposicions han de complir el criteri ALARA que inclogui factors econòmic-socials i la dosi equivalent dels individus no ha de sobrepassar els límits recomanats.
nou mil·lenni
Després de l'experiència dels supervivents de les bombes atòmiques i accidents nuclears com Txernòbil les comissions internacionals modifiquen les dosis sobre la retina i els límits anuals de cos sencer. La dècada de 2000-2010 suposa la revolució digital que significa una reducció notable de les dosis per imatge mèdica. Els avenços tecnològics d'imatge híbrida i detectors més eficaços de fluoroscòpia van fer que tècniques històricament amb alts nivells d'exposició van evolucionar en tècniques mínimament invasives amb dosis mínimes. No obstant això les noves tecnologies a el mateix temps que redueixen les dosimetries d'exposició dels pacients, també s'incrementen les dosimetries dels professionals, els quals han de seguir un monitoratge estricte per mantenir els límits el més baixos possibles. De nou els comitès internacionals i nacionals de cada país vetllen en tot moment perquè cada nova tecnologia tingui un pla de dosimetria específicament dissenyada per protegir les persones i els professionals.
Oportunitats i reptes de futur
L'odissea de les aplicacions mèdiques de les radiacions s'ha prolongat en tres segles de descobriments i innovacions. Múltiples malalties relacionades amb la sobreexposició (anèmies, leucèmies, dermatitis, sarcomes) no han estat en va, ja que han contribuït de forma rellevant a la monitorització i cura de múltiples malalties que de no ser per les tècniques radiològiques i els tractaments, hauria estat impossible. Les societats internacionals, la tecnologia i els professionals de la protecció radiològica han treballat des dels seus inicis de manera multidisciplinària per aconseguir que els efectes adversos de les radiacions ionitzants siguin el més segures possibles per als professionals exposats. El desenvolupament de les guies i recomanacions segueixen en constant evolució fins als nostres dies i necessiten de les sincronies i sinergies de les societats científiques, els governs i la indústria de la imatge mèdica. Conclou amb un poema d'Edmond Spencer com va fer Crookes amb el seu "Material Radiant"
"Tot això estava quan ningú ho sabia / des de les edats més sàvies va estar amagat / més tard les coses més desconegudes es mostraran / Per què llavors l'enginy de l'home hauria de ser tan estrany / que res és sinó el que ha vist?"
Valoració Personal
Estudi ampli i molt ben referenciat sobre la història i els reptes de futur de la protecció radiològica en la qual queda evidenciat el paper fonamental de la investigació i les societats internacionals per a la definició de límits de dosi, la creació de consensos i directives aplicables a la protecció de les persones que estan exposades i els professionals que administren i planifiquen les radiacions ionitzants amb finalitats mèdiques.
Hospital David Llopis González
de Bellvitge. Territorial de Diagnóstico por la imagen (GTMS-HUB-HDIR). Hospitalet de Llobregat. TSIDMN
david.llopis.idi@gencat.cat @sonographer4
.jpg)