Enfocaments moderns per a la braquiteràpia de mama.

15.02.2020

Artículo original: Shah C, Martínez A, Kolar M, Vicini F. Modern Approaches for Breast Brachytherapy. Seminarios en Oncología Radioterápica 2020; 30 (1): 61-67

DOI:  10.1016/j.semradonc.2019.08.004

Sociedad: no aplica.

Paraules clau: Clinical target volume, Groupe Europeen de Curietherapie-European Society for Radiotherapy and Oncology, National Surgical adyuvante Breast and Bowel Project, planificación del volumen objetivo.

Abreviaturas y acrònims utilitzats: Radioterapia intraarterial selectiva (SIRT), gris (Gy).

Línia editorial d'el nombre: La revista Seminars in Radiation Oncology es publica amb una periodicitat trimestral, el volum que abasta de gener a març de 2020 està íntegrament dedicat a la braquiteràpia. L'editorial i altres 10 articles estan centrats en aquesta modalitat de teràpia radiant, un d'ells tracta sobre la radioteràpia selectiva intraarterial en lesions hepàtiques (SIRT, segons la seva sigla en anglès). La intenció d'aquest número temàtic és fer una exposició sobre l'estat actual de la modalitat i esmentar possibles aplicacions de futur.

Motiu per a la selecció
El càncer de mama té una enorme repercussió en la nostra societat. Per als professionals sanitaris implicats en el diagnòstic per la imatge, la medicina nuclear i la radioteràpia també suposa una necessitat constant d'actualització en coneixements. En l'acabat d'estrenar radiography Journal Club, volem que la radioteràpia estigui també present amb revisions que puguin ser d'utilitat per a totes les disciplines esmentades, penso que aquest article compleix amb aquest objectiu alhora que ens ajuda als "no nadius" a familiaritzar-nos amb la terminologia i conceptes implicats.

Resum
La radioteràpia adjuvant aplicada després de la cirurgia conservadora es relaciona amb una reducció en recidives locals i una millora en els índexs de mortalitat per càncer. La majoria d'estudis aleatoris es basen en l'avaluació de la tècnica d'irradiació completa de mama, la qual cosa comporta una durada d'entre 5 i 7 setmanes amb la necessitat que la pacient es desplaci diàriament a centre hospitalari, això suposa una despesa addicional i una disminució en la productivitat de la unitat. Addicionalment, la irradiació completa de la mama comporta tractar una important quantitat de teixit sa ipsilateral la qual cosa s'associa amb alguns efectes secundaris. En cas contrari, si la zona irradiada fos més limitada, els efectes secundaris es reduirien significativament. La braquiteràpia de mama representa aquesta alternativa a la irradiació completa de mama.

Diversos estudis demostren que el principal valor de la irradiació completa de mama és la reducció de la recurrència de el càncer a la zona propera a l'tumor primitiu, aquest fet dóna suport a la idea d'implementar tècniques d'irradiació parcial de la mama. Aquest concepte s'ha validat amb resultats similars a l'comparar irradiació parcial i completa de la mama. Als Estats Units, s'ha estudiat la braquiteràpia intersticial amb aplicador d'entrada simple com una de les tècniques emprades per aconseguir la irradiació parcial. Si bé l'ús de la braquiteràpia en càncer de mama sembla haver disminuït en els darrers anys, els resultats comparant la toxicitat de la braquiteràpia amb les tècniques d'irradiació parcial de la mama utilitzant fes extern proporcionen una justificació significativa per al seu ús.

La braquiteràpia també ha estat utilitzada per al tractament de l'llit tumoral. L'adveniment de noves tècniques quirúrgiques oncoplásticas i la possibilitat de realitzar braquiteràpia mínimament invasiva, sembla obrir una altra vegada la possibilitat de creixement per a aquesta estratègia.

Hi ha múltiples guies per a la selecció de candidats per a la irradiació parcial de la mama. A més, els criteris d'inclusió utilitzats en els assajos aleatoritzats també poden ajudar a incloure - excloure pacients en aquesta tècnica. La guia de l'American Brachytherapy Society inclou una discussió sobre la irradiació parcial de la mama i ofereix recomanacions sustentades per dades per a cada tècnica. Basant-nos en dos assajos aleatoritzats, la braquiteràpia intersticial va rebre un fort grau de recomanació, la braquiteràpia basada en aplicadors va rebre una recomanació moderada per la manca de dades aleatòries disponibles. Per a les tècniques de sobreimpressió de l'llit tumoral, l'American Society for Radiation Oncology ha proveït guies, encara que existeix una limitada informació pel que fa a la selecció de pacients. Algunes pistes podrien relacionar-se amb els casos en què el llit tumoral pugui patir distorsions (cirurgia oncoplàstica) o casos en què la cavitat quirúrgica és molt profunda i pugui necessitar sobreimpressió per fotons.

La braquiteràpia intersticial és la variant més estudiada, tant per a la irradiació parcial de la mama com per la sobreimpressió de l'llit tumoral. S'han dut a terme múltiples assaigs generant resultats clínics de més de 10 anys.

A causa de la complexitat de la tècnica s'han desenvolupat dispositius aplicadors que permeten irradiar una àrea d'interès a través d'una única entrada. El primer dispositiu desenvolupat amb aquesta idea és el MammoSite. La seva seguretat i eficàcia ha estat demostrada amb un estudi que abasta 1400 casos. Conseqüentment, s'han desenvolupat aplicadors de llum múltiple que també ofereixen excel·lents resultats fins i tot en braquiteràpia perioperatòria a alta dosi a fracció única.

Altres dispositius permeten la realització de braquiteràpia guiada per imatge mamogràfica utilitzant aplicadors d'iridi. L'eficàcia i seguretat d'aquests dispositius ha estat demostrada amb estudis preliminars que incloïen pacients a les quals se'ls va realitzar sobreimpressió de l'llit tumoral després lumpectomía. Els resultats semblen prometedors. Aquest tipus de dispositius també han estat implementats per a la irradiació parcial de la mama i, una altra vegada, els resultats preliminars són prometedors.

Una altra tècnica que també s'ha implementat és la inserció permanent de llavors de braquiteràpia per a la irradiació parcial de la mama o per al tractament de l'llit tumoral, però, cal major quantitat de casos i un seguiment més a llarg termini dels resultats.

L'Institut Nacional d'Oncologia d'Hongria va dur a terme dos assajos aleatoritzats en què va comparar els resultats a l'realitzar irradiació parcial i irradiació completa. La irradiació parcial es va realitzar amb braquiteràpia intersticial. Als 10 anys, no s'observa diferència en ambdós grups en termes de recidiva local, mentre que els resultats estètics van ser millors en les pacients sotmeses a braquiteràpia. Altres assaigs multicèntrics i estudis prospectius han llançat resultats similars.

Altres estudis han comparat les tècniques de braquiteràpia amb aplicador vs la braquiteràpia intersticial. El més gran d'aquests estudis, realitzat per l'American Society of Breast Surgeons, va incloure un total de 1444 pacients a les quals se'ls va aplicar un total de 34 Gy repartits en 10 fraccions amb una freqüència diària de 2 fraccions per al que es va implementar un aplicador de llum simple. Els resultats als 5 anys van ser; 3,8% de recidives, 9,6% infeccions associades a la tècnica, 2,5% necrosi grassa, 13,4% seromes simptomàtics i 90% de pacients amb resultats estètics entre bons i excel·lents.

Hi ha disponibilitat de guies amb propostes de fraccionament de dosis per a la braquiteràpia intersticial. La majoria proposa 7-8 fraccions amb dues aplicacions diàries. Pel que fa a la braquiteràpia amb aplicador, la prescripció més comú és de 34 Gy en 10 fraccions, també dues vegades a el dia. Recentment s'han avaluat fraccionaments més curts.

La majoria d'alternatives requereixen la comprovació de posició i integritat dels aplicadors. En el cas de les tècniques amb aplicador i llum múltiple, addicionalment cal comprovar la rotació de l'aplicador. Totes elles requereixen l'ús de tècniques d'imatge basades en els RX o els ultrasons.

A manera de síntesi, la braquiteràpia suposa un enfocament modern per a la irradiació parcial de la mama i el tractament / sobreimpressió de l'llit tumoral en pacients amb càncer de mama. Les dades sustenten la seva eficàcia terapèutica, la seva baixa toxicitat i millors resultats estètics. La selecció de pacients s'ha de dur a terme considerant les guies i els criteris d'inclusió dels assajos més rellevants. Calen més dades que aportin evidència sobre l'ús de les variants més noves com la braquiteràpia perioperatòria d'alta dosi en fracció única.

Valoració Personal
Crec que és un article interessant des de la perspectiva de conèixer variants i possibilitats d'aquesta tècnica de radioteràpia. Potser hagués agraït una mica més de didàctica a l'hora de descriure les variants tècniques, encara que probablement no era l'objectiu dels autors. Així com s'inclou una imatge d'una de les tècniques, es podria haver inclòs un diagrama per explicar les variants amb aplicador de llum múltiple. L'apartat dedicat a presentar dades és una mica confús de llegir, en alguns paràgrafs és difícil saber a què assaig s'està referint.

Etiquetes

Societat a la qual pertany la publicació: no aplica.

Secció i òrgan-sistema: Radioteràpia, mama.

Tècnica radiològica: no aplica.

Tipus d'article: Revisió.

Rodrigo García Gorga
Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell, TSIDMN
rgarciag@tauli.cat
@GorgaRodrigo