Estudi de la variabilitat d'intensitat d'opacificació, per contrast, en estudis d'accidents cervell vasculars aguts mitjançant angiografia per tomografia computada en centres especialitzats i atenció inicial als Estats Units.

24.02.2022

Artículo original:  Pfaff, JAR, Füssel, B., Harlan, ME et al. Variabilidad de la fase de adquisición de la angiografía por tomografía computarizada en el accidente cerebrovascular isquémico agudo en un escenario del mundo real. Eur Radiol 32, 281–289 (2022).

DOI:  10.1007/s00330-021-08084-5

Sociedad:  Sociedad Europea de Radiología (ESR)  @myESR

Paraules clau:  angiografia mitjançant tomografia computaritzada, mitjans de contrast, accident cerebrovascular.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  Tomografia Computaritzada (TC), European Society of Radiology (ESR), Accident cerebrovascular (ACV), Angiografia mitjançant TC (ATC), Unitats Hounsfield (HU).

Linia editorial de el nombre

European Radiology és la revista de la Societat Europea de Radiologia (ESR), amb un alt factor d'impacte (5.315 l'any 2020), on es publiquen articles originals, nous aspectes, articles de revisions, comunicacions breus sobre congressos i actualitzacions sobre assumptes que abasten tots els aspectes de la radiologia i imatge.
Altres articles publicats aquest mes són “Detection of relevant extracardiac findings on coronary computed tomography angiography vs. invasive coronary angiography”, “Coronary calcium scoring potential of large field-of-view spectral photon-counting CT: a phantom study”, “Artificial intelligence for prediction of COVID-19 progression using CT imaging and clinical data” o “Can computed scanning in adults lead to an increased risk of thyroid cancer? A nationwide nested case–control study”. 

Motius per a la selecció

Per la nostra experiència laboral, coneixem que el valor diagnòstic d'una angiografia mitjançant TC depèn, en gran mesura, de l'optimització dels temps de pas del contrast i de la capacitat d'opacificació consegüent (el que s'anomena fase del contrast) dels vasos estudiats.

En aquest estudi es fan mesuraments retrospectius en centres dels Estats Units, uns especialitzats en atenció integral a pacients amb ACV i altres referits com a centres primaris dedicats a l'ACV. Les angiografies mitjançant TC es classifiquen segons la seva fase (arterial o venosa) i segons la seva temporització (arterial primerenca, arterial bec, equilibri, venosa bec i venosa tardana).

Finalment, conclou que malgrat la variabilitat d'equips i protocols, no hi ha diferències entre els centres i es van trobar un nombre baix d'estudis en fase venosa (tardis per a diagnòstic).

Les dades aportades indiquen que sí que hi ha diferències entre les fases del contrast més diferenciades. És aquesta una àrea de millora dels protocols, en què els operadors hem d'implicar-nos. 

Resum

La TC és la modalitat gold standard per a la detecció d'oclusions arterials i estenosi en pacients amb accident cerebrovascular isquèmic agut. Els protocols inclouen des d'un estudi sense contrast, per descartar sagnats, fins a angiografies per tomografia computada dels vasos cervicals i del cap.

En pacients amb accident cerebrovascular isquèmic agut, l'ATC té com a objectiu determinar si un vas que irriga el cervell està estenòtic o oclòs, si és així, d'acord amb les pautes actuals, classifica el pacient per a un tractament de revascularització addicional.

En pacients amb hemorràgia intracranial, l'ATC es fa servir per identificar un signe puntual, és a dir, extravasació de sang que conté contrast, per estimar l'expansió de l'hemorràgia o per identificar una font de sagnat vascular, és a dir, un aneurisme o una malformació arteriovenosa.

Per totes dues raons, els protocols d'ATC solen tenir com a objectiu un contrast predominantment arterial dels vasos intracranials. El contrast principalment venós dels vasos intracranials seria indesitjable.

D'aquesta manera comprenem la importància d'una fase arterial ja que es poden ometre troballes i infondre errors diagnòstics amb impacte en l'atenció del pacient, així com en la confiança i la reproductibilitat de les dades de l'estudi. També cal comentar la variabilitat, que pot influir, entre els diferents centres, derivades de la seva especialització, diferents modalitats o mitjans de contrast.

Es realitza un estudi observacional, multicèntric, tipus cohort (950 pacients inicials quedant, després d'exclusions, en 871 pacients), descartant aquells estudis que per anomalies del pacient o tècniques poguessin falsejar els mesuraments, balancejant els casos al 50% entre els centres d'atenció integral i els centres datenció primària. Els estudis es van adquirir mitjançant TC disponibles comercialment, amb protocols de contrast monofàsics amb l'objectiu de començar a nivell de l'arc aòrtic i acabar amb l'adquisició de tot el cap. A l'article s'enumeren els paràmetres tècnics dels estudis.

Dos avaluadors van mesurar de manera independent la densitat de contrast dels vasos intraluminals bilaterals (en unitats HU) a partir de les ATC en ubicacions anatòmiques predefinides, amb indicacions per evitar errors de lectures provocats valors de densitat de contrast falsificats a causa d'un flux sanguini limitat . Les ATC es van classificar en fase arterial (les HU a l'artèria eren més altes que a l'estructura venosa corresponent) o venosa (al contrari), així com en 1 de les 5 fases específiques (arterial primerenca, arterial màxima, equilibri, venosa màxima i venosa tardana). També es va registrar si es va iniciar al nivell de l'aorta ascendent per sobre de la carina, és a dir, comprenent només l'arc aòrtic, el costat de la injecció de contrast i presència de reflux de contrast a la vena jugular interna al lloc d'injecció de contrast. Els criteris principals de valoració van ser la fase de contrast arterial dels vasos intracranials al nivell del polígon de Willis i de forma secundària la distribució de les fases de contrast a nivell del coll, polígon de Willis i la resta d'estructures arterials.

Es realitza anàlisi estadística descriptiva, amb mesures de tendència central, freqüències i dispersió. Anàlisi de diferències de grups, confiança entre els avaluadors (per valorar que no hi hagi discrepàncies entre les seves dues lectures), anàlisi de regressió i Odds Ratio.

De les dades extretes es reflecteix:

1. L'edat mitjana va ser de 71 anys, no trobant diferències entre sexes.
2. Un resultat principal d'aquest estudi retrospectiu, malgrat la diferència de protocols, només 13 de 871 (1,5%) van mostrar una densitat de contrast venosa més alta que l'arterial a nivell del polígon de Willis.
3. A nivell del Polígon de Willis, les ATC adquirides al centre integral van mostrar amb més freqüència una fase de contrast arterial primerenca, mentre que les ATC dels centres primaris van mostrar amb més freqüència una fase de contrast arterial màxima o d'equilibri.
4. No obstant això, en aquest escenari real, les ATC adquirides a centres primaris tendeixen a mostrar fases de contrast més tardanes (en fase d'equilibri o predominantment contrast venós).
5. Les ATC que van mostrar una fase de contrast arterial primerenca o màxima al polígon de Willis tenien gairebé 7 vegades més probabilitats de ser adquirides al centre integral d'accidents cerebrovasculars que als centres primaris.
6. L'inici de l'ATC (cabal o no a l'arc aòrtic) no sembla haver tingut cap influència en la fase de contrast de les artèries cerebrals.

Punts forts i febles de l'article

Es poden extrapolar les dades de lestudi, ja que els protocols són cada dia més globals. Tot i comparar dos tipus de centres on l'atenció als pacients (i l'especialització associades) afectes d'ACV són diferents, integral davant de primària, no s'observen grans diferències en fases venoses que puguin influir en un mal diagnòstic.

Si observem que als centres d'atenció integral s'aconsegueixen més nombres d'estudis amb opacificació de gots en fases arterials, podent estar relacionats amb l'especialització.

És important aquest apunt per la manera com estan constituïts, a Espanya, els diferents sistemes de salut autonòmics, amb centres molt especialitzats en què es troben els especialistes mèdics (grans hospitals) i altres amb menor especialització, com els hospitals comarcals, però que tenen una importància majúscula a l'inici de tractaments precoços de l'ACV després de la realització de la prova d'imatge (TC).

L'estudi reconeix una sèrie de limitacions:

1. A causa del disseny de lestudi retrospectiu, inclosos els exàmens ATC de diferents hospitals.
2. En aquest estudi només es van analitzar els exàmens d'una sola fase. Per tant, la generalització dels nostres resultats a ATC dual o multifàsica és limitada.
3. No es van registrar possibles ajustaments personalitzats per causa del pacient, com un menor flux de mitjà de contrast o la posició del catèter venós perifèric. Incloem els derivats de la situació mèdica de cada pacient (despesa cardíaca, etc.).
4. No savalua una influència de la formació del personal.

Valoració Personal

Interessant article on s'avaluen els protocols de centres especialitzats i centres primaris, trobant-se poca variabilitat quant a contaminacions venoses que dificultin el diagnòstic, i més freqüència d'estudis contrastats arterialment als centres especialitzats. Aquest punt s'hauria d'estudiar per si mateix és una conseqüència de l'especialització i la modificació dels patrons d'adquisició.
Les conclusions de l'article són importants per defensar la realització d'ATC a centres perifèrics, que avancin l'actitud terapèutica i permetin que el pacient pugui guanyar qualitat de vida, permetent que puguin ser reproduïbles a centres especialitzats.

Carlos A. Ruíz Núñez
Hospital de Alta Resolución de Loja. Servicio Andaluz de Salud. TSIDMN.

carlos.ruiz.nunez.sspa@juntadeandalucia.es   @makakafus