La pneumònia per COVID-19: troballes per TC en 122 pacients i diferències amb la pneumònia per grip.

La pneumònia per COVID-19: troballes per TC en 122 pacients i diferències amb la pneumònia per grip.

16.06.2020

Article original: Liu M, Zeng W, Wen I, Zheng I, Lv F. COVID-19 pneumonia: CT findings of 122 patients and differentiation from influença pneumonia. Eur Radiol. 2020.

DOI: 10.1007/s00330-020-06928-0.

Societat: European Society of Radiology, @ESR_Journals.

Paraules clau: Coronavirus Infections, x-ray computed tomography, viral pneumonia, influença, human.

Abreviatures i acrònims utilitzats: COVID-19 (coronavirus disease 2019), OMS (Organització Mundial de la Salut), OVE (opacitat en vidre esmerilat), RT-PCR (reacció en cadena de la polimerasa amb transcriptasa inversa), SARS (síndrome aguda respiratori sever), TC (tomografia computada), TCT (tomografia computada toràcica), kV (quilovolt), mA (miliamperio), mSv (mil·lisieverts).

 

Línia editorial de el nombre

European Radiology es va fundar com el fòrum europeu de radiologia i és una de les principals revistes europees en el camp de la imatge mèdica, propietat de la Societat Europea de Radiologia (ESR). Actualitza contínuament els coneixements científics en radiologia mitjançant la publicació d'articles originals i articles de revisió, combinant-los amb comunicacions de congressos radiològics europeus i informació sobre assumptes de la societat. Aquest article es troba publicat en línia al número de maig de l'volum 30, majoritàriament centrat en TC i RM; sent un dels articles un document de consens de la Societat Europea de Radiologia Cardiovascular per normalització dels protocols d'escaneig, mesuraments i informació per TC i RM, abans de la implantació de la vàlvula aòrtica transcatéter.

 

Motius per a la selecció

Des de finals de 2019 i principis de 2020 el món ha quedat commocionat per una de les pandèmies més brutals de la història. Els països gestionen amb més o menys encert diferents estratègies per tallar les vies de transmissió, mentre la comunitat científica intenta conèixer el patogen per combatre'l de la manera més eficient. Aquest article m'ha semblat interessant perquè detalla els primers passos per intentar trobar i explicar d'una manera clara les característiques de la pneumònia desenvolupada per coronavirus i pel virus influença. Amb els seus resultats, pretén destacar la utilitat de la TCT combinada amb la RT-PCR en el diagnòstic de la COVID-19.

 

Resum

Aquesta publicació és un estudi retrospectiu que aprofundeix en les característiques de la pneumònia desenvolupada en la COVID-19 observades en TC i explora les diferències radiològiques entre aquest tipus de pneumònia i la causada pel virus influença.

Al desembre de 2019, una epidèmia de pneumònia associada a la COVID-19 va començar a Wuhan (província de Hubei, Xina). La COVID-19 es va propagar ràpidament per la Xina i molts altres països de manera que, el 30 de gener de 2020, l'OMS va declarar la situació d'emergència internacional pel brot de coronavirus. L'1 d'abril de 2020, l'OMS havia reportat oficialment 823.626 casos confirmats i 40.598 morts. Les rutes principals de transmissió es creu que són les gotetes respiratòries i el contacte directe. Per tant, el diagnòstic d'hora i l'aïllament resulten essencials en contra de l'coronavirus. La prova de referència per confirmar el diagnòstic de COVID-19 és la RT-PCR. A causa de l'informe de nombrosos falsos negatius, la TCT és una de les millors eines per a les revisions, el diagnòstic d'hora, l'estimació de la severitat de la malaltia i la predicció de el pronòstic.

Les característiques de la TCT en pacients amb la COVID-19 són molt diverses i no és senzill diferenciar d'altres tipus de pneumònia vírica. La pneumònia per grip és una de les pneumònies víriques més comunes, pel que és essencial poder-la diferenciar de la pneumònia a la COVID-19.

L'adquisició de les imatges es va dur a terme amb màquines Siemens Somatom, amb els següents paràmetres: 120 kV, 150 mA, 1.5 mm, matriu de 512x512, gruix d'1 mm i algoritme d'alta resolució espacial. La dosi efectiva de radiació va ser de 2.98 mSv. El rang d'estudi incloïa des de la primera costella fins al diafragma. Tots els pacients van ser examinats sense contrast i les imatges obtingudes amb finestra de mediastí i parènquima.

Les imatges van ser revisades independentment per dos radiòlegs especialitzats, sense coneixement de les dades clíniques, resolent les discrepàncies per consens. Tenint en compte que el terç exterior de l'pulmó es va definir com perifèric, i la resta es va definir com a central, les imatges es van avaluar per la presència i distribució d'anomalies parenquimales, incloent les següents:

  1. OVE pura. Definit com un augment nebulós de l'atenuació pulmonar sense enfosquiment dels vasos subjacents.
  2. OVE amb consolidació. S'observa una àrea opaca que enfosqueix els gots subjacents en les OVE.
  3. Consolidació sense OVE o pura.
  4. Opacitats arrodonides.
  5. Nòduls.
  6. Patró d'arbre en brot.
  7. Broncograma aeri.
  8. Engruiximent dels septes interlobulares.
  9. Engruiximent de la paret bronquiolar.
  10. Patró en empedrat. S'observa l'aparició d'opacitats en vidre esmerilat amb engrossiment superposat de l'septe interlobular i de l'septe intralobular.
  11. Presència d'halo. S'observen opacitats en vidre esmerilat voltant d'un nòdul pulmonar o massa.
  12. Cavitació.
  13. Vessament pleural.
  14. Vessament pericàrdic.
  15. Limfadenopatia. Definit com un gangli limfàtic> 1 cm en el diàmetre de l'eix curt.


Les anàlisis estadístiques es van realitzar amb SPSS per a Windows (versió 17.0, SPSS Inc.). Les dades es van expressar com la mitjana +/- la desviació estàndard i les variables discretes es van comparar mitjançant test t per a mostres independents o test λ2 (segons dades paramètrics o no paramètrics). El p <0,05 es va considerar estadísticament significatiu.

En aquest estudi es van tenir en compte les dades de 122 pacients confirmats de COVID-19, extrets de la base de dades de hospitalitzats de l'First Affiliate Hospital of Chongqing Medical University i de l'Chongqing Three Gorges Center Hospital, entre gener i febrer de 2020, havent tingut el 83% dels pacients contacte amb individus de Wuhan. D'altra banda, es van tenir en compte les dades de 48 pacients confirmats de grip (39 influença A i 9 influença B) extrets de la base de dades de hospitalitzats de l'First Affiliate Hospital of Chongqing Medical University, entre gener de 2015 i febrer de 2020 . El diagnòstic de COVID-19 i influença va estar confirmat per positius en RT-PCR. En aquest estudi es van excloure aquells pacients dels que no tenien dades de TC, pacients comòrbids amb altres infeccions i pacients amb història prèvia de malaltia pulmonar intersticial. No s'ha trobat diferència estadística significativa entre la distribució per sexe i els rangs d'edat entre els grups de pacients amb COVID-19 i influença (48 +/- 15 anys, 47 +/- 19 anys respectivament). Tres pacients de el grup amb COVID-19 i dos pacients amb influença van morir d'insuficiència respiratòria o embòlia pulmonar, la resta va rebre l'alta hospitalària després d'una millora marcada.

Encara que un 6% de pacients amb COVID-19 van ser asimptomàtics, els símptomes de la COVID-19 van ser:

a) Més comuns: febre (74%) i tos (63%).
b) Menys comuns: cefalea (14%), expectoració (12%), dispnea (10%), mal de coll (8%) i congestió i secreció nasal (7%).
Els símptomes dels pacients amb influença van ser:

a) Més comuns: febre (83%) i tos (77%).
b) Menys comuns: congestió i secreció nasal (23%), expectoració (21%), dispnea (15%), mal de coll (15%) i cefalea (8%).
Les TCT es van dur a terme a 6 dies aproximadament després de l'inici de la malaltia en els dos grups (no es van trobar diferències estadísticament significatives a l'respecte). Entre la majoria dels pacients amb TCT positives dels dos grups d'estudi (10 amb COVID-19 i 13 amb influença van ser TCT negatives), els cinc lòbuls es trobaven afectats. La freqüència de l'lòbul afectat no diferia entre els dos grups. De el grup COVID-19, 50 pacients (45%) van mostrar una distribució perifèrica de les lesions pulmonars, en canvi la majoria dels pacients de el grup influença (63%), van mostrar una distribució mixta de les lesions (p = 0.022).

Radiològicament, les característiques de les lesions en el grup COVID-19 es van poder classificar com:

a) Més comuns: engrossiment dels septes interlobulares (66%), opacitats lineals (64%), OVE amb consolidació (51%), engrossiment de la paret bronquiolar (49%), OVE (36%) i opacitats arrodonides (35 %).
b) Menys comuns: nòduls (28%), patró en empedrat (21%), broncograma aeri (20%) i consolidació pura (13%).
c) Rares: patró d'arbre en brot (9%), vessament pleural (6%), presència d'halo (3%), vessament pericàrdic (3%) i limfadenopatia (3%).
En el grup influença, les característiques radiològiques van ser les següents:

a) Més comuns: nòduls (71%), opacitats lineals (71%), OVE amb consolidació (63%), engrossiment dels septes interlobulares (43%) i patró d'arbre en brot (40%).
b) Menys comuns: broncograma aeri (37%), engrossiment de la paret bronquiolar (34%), vessament pleural (31%), OVE (20%), consolidació pura (17%), OVE arrodonida (17%) i patró en empedrat (17%).
En comparació amb la pneumònia de grip, la pneumònia de COVID-19 mostrava major presència d'opacitats arrodonides i engrossiment dels septes interlobulares però menor presència de nòduls, patró d'arbre en brot i vessament pleural.

En estudis anteriors es descriuen troballes positius en TCT en pacients en els quals el RT-PCR per COVID-19 va resultar negativa. Així com, pacients en què la RT-PCR va resultar positiva, amb TCT normals. Per tant, i tenint en compte la major sensibilitat de la TCT en relació a la RT-PCR (98% i 71% respectivament), es considera que la combinació de la TCT i el RT-PCR és necessària en el diagnòstic de la COVID-19.

En els dos grups d'estudi es va observar afectació pulmonar bilateral amb múltiples lòbuls implicats, la majoria dels pacients van desenvolupar lesions en els 5 lòbuls el que va resultar consistent amb estudis previs. No obstant això, mentre el grup COVID-19 va presentar principalment lesions pulmonars perifèriques, el que ja s'havia observat en altres infeccions per coronavirus com la SARS, el grup influença presenta lesions més difuses que impliquen tant la perifèria com la part central de l'pulmó.

Només un 36% dels pacients de el grup COVID-19 van presentar consolidació pura, segons un estudi recent semblaria que la consolidació de les lesions s'incrementa amb l'evolució de la malaltia i amb l'edat dels pacients (> 50 anys). La baixa edat de la mostra de el grup COVID-19, així com, el seu estadi primerenc de la malaltia, podria explicar la poca consolidació observada de les lesions. El engrossiment dels septes interlobulares es va poder observar en presència de líquid intersticial, infiltració cel·lular o fibrosi. Aquest engruiximent es pot trobar en diverses pneumònies víriques com parainfluenza, hantavirus i SARS. L'edema i la hiperplàsia de l'múscul llis podrien donar lloc a engrossiment de la paret bronquiolar, observat en la grip, parainfluenza i adenovirus. S'ha descrit que la mida dels nòduls és útil en el diagnòstic diferencial de les causes infeccioses dels nòduls, els pacients els nòduls tenien menys de 10 mm de diàmetre eren més propensos a ser conseqüència d'una infecció viral. Els resultats d'aquest estudi concorden amb estudis anteriors pel que fa a la major presència de nòduls en pacients d'influença en relació amb els de COVID-19 (71% i 28% respectivament).

Tot i que cap de les troballes en TCT esmentats són específics, algunes combinacions d'aquests poden ajudar a diferenciar millor COVID-19 de la pneumònia per grip: presència d'EVO pur amb opacitats arrodonides, engrossiment dels septes interlobulares i l'absència de nòduls; presència d'EVO pur amb engrossiment dels septes interlobular; presència d'opacitats arrodonides amb engrossiment dels septes interlobular; i absència de vessament pleural. La combinació dels signes anteriors amb la distribució predominant en la part perifèrica dels pulmons pot ser d'utilitat per a distingir entre COVID-19 i influença.

Aquest estudi té una sèrie de limitacions. En primer lloc, és un estudi retrospectiu i les diferències entre els grups d'estudi podrien estar basades en dades, pel que va ser necessària una validació externa abans que les seves troballes poguessin ser utilitzats en la pràctica clínica. En segon lloc, la mida de la mostra és relativament petit, especialment el grup influença. En tercer i últim lloc, no es va dur a terme una revisió de la TCT de seguiment. El OVE i les lesions de consolidació poden canviar amb l'evolució de la malaltia, de manera que l'anàlisi de la TCT de seguiment podria haver ajudat a entendre millor la dinàmica de la malaltia. Els autors proposen, en un futur, investigar les característiques de la TCT dels diferents estadis de pacients amb COVID-19 amb una mostra més gran i més diversa.

En conclusió, les manifestacions més comunes de pneumònia COVID-19 són OVE pur, OVE amb consolidació, opacitats arrodonides, opacitats lineals, engrossiment dels septes interlobulares i engrossiment de la paret bronquiolar, amb distribució predominant en lòbuls inferiors bilaterals i en la part perifèrica dels pulmons. La presència d'opacitats arrodonides i engrossiment dels septes interlobulares, amb l'absència de nòduls i de patró d'arbre en brot i amb la distribució perifèrica típica, pot ser útil per diferenciar COVID-19 d'influenza.

 

Valoració Personal

M'ha semblat molt interessant tot i que crec que es fan molt patents les limitacions que els propis autors esmenten a la fi de l'estudi. Principalment, destacaria la necessitat de la TCT de seguiment per avaluar la malaltia més enllà d'aquest retrat puntual de l'estat pulmonar. És una publicació que van iniciar molt a l'inici de la pandèmia i que, segurament amb les dades de què es pot disposar actualment (tant en diferents estadis de la malaltia, edat i procedència dels pacients), es podria precisar moltíssim més.

Marta Soteras March
Hospital maternoinfantil de Sant Joan de Déu de Barcelona TSIDMN
march.marta@gmail.com

Noticias Relacionadas

Ús de la revisió per parells en l'auditoria de qualitat en la RM i en les millores de les competències dels radiographers
Ús de la revisió per parells en l'auditoria de qualitat en la RM i en les millores de les competències dels radiographers
Preocupacions dels TSIDMN espanyols relacionades amb la pandèmia de Covid19.
Preocupacions dels TSIDMN espanyols relacionades amb la pandèmia de Covid19.
Estudi preliminar de les limitacions tècniques de l'automatització en ecografia mamària: del procediment al diagnostic.
Estudi preliminar de les limitacions tècniques de l'automatització en ecografia mamària: del procediment al diagnostic.
Transferència de coneixement: Els Tècnics en Radiodiagnòstic en comparació amb altres professionals sanitaris.
Transferència de coneixement: Els Tècnics en Radiodiagnòstic en comparació amb altres professionals sanitaris.