Millora de la sol·licitud de ressonàncies magnètiques de genoll en atenció primària mitjançant indicacions adequades: un projecte de millora de la qualitat.

10.07.2023

Article original: Robinson.E, Rajayogeswaran.B, Walton.E. Changing primary care requesting practices for MRI knee: A quality improvement Project. Radiography. 2023; 29: 519-525.

DOI: 10.1016/j.radi.2023.02.026

Societat: SoR @SCoRMembers

Paraules clau: Ressonància magnètica, genoll, atenció primària, millora de la qualitat.

Abreviatures i acrònims utilitzats: RM (ressonància magnètica), OA (osteoartrosi), RCR (real col·legi de radiòlegs).

Línia editorial del nombre

Radiography és la revista de la Society and College of Radiographers i l'European Federation of Radiographers Societies que es publica trimestralment. En aquest volum se segueix veient una gran quantitat d'articles relacionats amb el COVID-19 així com altres relacionats amb la formació i la investigació per part dels radiographers. Entre els articles publicats en aquest número en destaca un sobre l'anàlisi de la formació dels tècnics en imatge mèdica i radioteràpia a Espanya. 

Motius per a la selecció

Les llistes d'espera interminables són un problema per als serveis centrals, combinat amb la manca d'educació sobre com i per què demanar determinades proves d'imatge fan necessari replantejar-se el sistema de sol·licitud de, en aquest cas, ressonàncies magnètiques de genoll. Això no només afecta la sol·licitud de ressonàncies de genoll, sinó moltes altres proves que es reben al servei de diagnòstic per imatges.

Trio aquest article perquè aquest és un tema controvertit i que d'alguna manera o altra cal abordar-lo per fer un bon ús dels recursos d'imatge en l'àmbit global. 

Resum

El mal de genoll no traumàtic és de les patologies més esteses en adults de mitjana edat global que preferentment aquests pacients solen ser derivats des d'atenció primària. Dins aquest grup de pacients, podem trobar diverses patologies com poden ser; malaltia articular degenerativa, osteoartritis i esquinços meniscals, com les causes més comunes quan se sol·licita una ressonància magnètica de genoll. El real col·legi de radiòlegs del Regne Unit (RCR) creu inapropiada la sol·licitud de RM de genoll per a pacients amb osteoartritis severa, però contràriament a això en l'àmbit internacional com a local hi ha un nombre elevat de sol·licituds de RM de genoll deixant de banda els criteris establerts per les societats científiques. Els autors destaquen que en alguns centres el 76% dels pacients remesos al servei d'ortopèdia des d'atenció primària tenien una RM de genoll indicada erròniament.

Es va dur a terme un estudi en l'àmbit local per avaluar aquest problema, es va crear una nova via de derivació en consens, amb els cirurgians ortopèdics i una comissió clínica, per donar una utilitat més adequada a un recurs tan valuós com és una ressonància magnètica. Es va proposar un nou flux de referència per a atenció primària i així com una formació específica per a aquest grup professional i tornant a examinar les RM de genoll per veure si complien els nous criteris establerts pel grup de consens.

Els objectius d'aquest estudi van ser:

1. Examinar els criteris de derivació per a ressonàncies de genoll des d'atenció primària en pacients de 45 anys abans de qualsevol intervenció.
2. Afinar els criteris de derivació mitjançant indicacions més precises per reduir el nombre de RM de genoll que se sol·liciten de manera inadequada.
3. Tornar a avaluar l'efecte que van tenir aquestes noves indicacions i identificar altres àrees de millora.

Recollida de dades
Es van recopilar dades de pacients que es van realitzar RM de genoll durant un període de 2 mesos a l'any 2019 i si tenien una radiografia prèvia a la sol·licitud de RM. Les sol·licituds de RM es van classificar en 3 categories diferents: “símptomes meniscals específics”, “dolor de genoll generalitzat” i “altres”.

Després de la recopilació de dades i l'auditoria inicial sobre les indicacions actuals del servei d'atenció primària, es va consensuar el nou flux de derivació en el qual s'inclouen diferents vies de derivació com poden ser, mesures conservadores, derivació a fisioteràpia o realització de radiografia de genoll entre altres. Aquest flux de derivació nou promou l'accés a altres serveis abans que el metge d'atenció primària derivi el pacient a fer-se una RM de genoll que potser no aporti cap valor.

Després d'aquesta intervenció es va tornar a reavaluar retrospectivament les sol·licituds de RM de genoll per un període de 2 mesos l'any 2022, utilitzant els mateixos mètodes de recopilació de dades amb alguns camps addicionals, com ara si la remissió complia la nova ruta de derivació establerta, quina ruta havia pres aquest pacient i una avaluació subjectiva de la radiografia de genoll, si és que s'havia sol·licitat prèviament a la RM de genoll.

Resultats
Es van analitzar un total de 118 pacients amb sol·licitud de RM de genoll entre el juny i el juliol del 2019, dels quals 55 (47%) no tenien una radiografia de genoll prèvia a la RM. Els 61 pacients restants (52%) sí que tenien una radiografia de genoll abans de realitzar-se una RM de genoll.

La indicació per a la sol·licitud de RM van ser “símptomes meniscals específics” en 36 pacients, “dolor de genoll generalitzat” en 19 pacients i 6 pacients van ser remesos per “altres” símptomes.

Després de la nova via de derivació proposada pel grup de consens, la sol·licitud de RM de genoll des d'atenció primària es va reduir un 42%. El 67% de (46/69) complia amb les noves directrius de derivació. El nombre de pacients que es van sotmetre a una RM de genoll sense una radiografia prèvia va ser de 14/69 (20%) en comparació dels 55/118 (47%) previs a la implantació de les noves directrius.

L'auditoria va demostrar que els esquinços meniscals són comuns en pacients simptomàtics i que la incidència augmenta amb la gravetat de l'OA. Les troballes donen suport a l'evidència que si és greu o moderat els canvis osteoartrítics són evidents amb una radiografia o fins i tot sense símptomes meniscals específics i, per tant, la confirmació amb RM és innecessària, per la qual cosa disposar d'una radiografia de genoll prèvia a la sol·licitud de RM de genoll pot reduir el nombre de sol·licituds de RM inadequades.

Tot i que disposar d'una radiografia de genoll també implica un informe radiològic que afirmi les troballes OA de manera adequada, ja que els metges d'atenció primària depenen d'aquest informe per fer una derivació o sol·licitud de RM de genoll correcta. Els autors insisteixen que és molt important informar amb precisió el grau d'OA per ajudar el metge d'atenció primària a prendre decisions sobre aquest pacient.

Conclusions
Els autors conclouen que la nova via de derivació per a atenció primària va reduir el nombre de sol·licituds de RM de genoll en un 42%. A banda de tenir una implicació òbvia en la reducció de la llista d'espera, també proporciona un estalvi en l'àmbit econòmic i en la disminució del nombre de pacients que se sotmeten a una RM de genoll sense una radiografia prèvia en un 20%.

Tot i això, encara se segueixen rebent sol·licituds innecessàries, els autors creuen que es necessita més formació del personal d'atenció primària i l'estandardització dels informes de radiografies de genoll per millorar el compliment de la via de derivació.

Valoració Personal

L'article està ben enfocat i em sembla que abordar aquest tema és de vital importància per millorar la qualitat dels serveis sanitaris i reduir els costos associats a proves mèdiques innecessàries. M'agradaria que aquest tipus d'articles s'estengués a la comunitat mèdica per ajudar molts centres que es troben en situacions similars a aquesta, que són la gran majoria, i puguin millorar la qualitat dels procediments que es fan. Sempre es parla molt de tècniques noves per poder fer més diagnòstics, però poc d'una indicació correcta de les proves d'imatge.

Nicolás Vega De Andrea
Hospital de Palamós. TSID.

nvega@ssibe.cat @Nicoradioblogrx