Perfusió i flux per PET, futur o present?

Perfusió i flux per PET, futur o present?

18.05.2020

Article original: Carli MFD. PET Perfusion and Flow Assessment: Tomorrows 'Technology Today. Seminars in Nuclear Medicine. 2020May; 50 (3): 227-37.

DOI: 10.1053/j.semnuclmed.2020.02.001

Societat: No aplica.

Paraules clau: Coronary Artery Disease, Myocardial Perfusion, PET / CT, Myocardial Blood Flow.

Abreviatures i acrònims utilitzats: Malaltia Coronària (EC), Ventricle Esquerre (VI), Tomografia per Emissió de Positrons / Tomografia Computeritzada (PET / TC).

 

Línia editorial del nombre

La revista Seminars in Nuclear Medicine és una de les més rellevants de l'especialitat a nivell mundial. El nombre de maig, a falta de ser completat, presenta agost revisions totes elles sobre cardiologia nuclear. Sembla clara l'aposta per reflotar aquesta subespecialitat que perd terreny enfront de la radiologia. A més de l'article que he escollit, em va resultar molt interessant la revisió dedicada a la tecnologia de la SPECT/CT.

 

Motius per a la selecció

La TC multidetector i especialment la RM semblen augmentar constantment les seves aplicacions en l'estudi de la patologia cardíaca. La cardiologia nuclear sembla perdre cada vegada més capacitat competitiva a l'comparar-la amb les modalitats d'imatge esmentades anteriorment. Aquesta revisió ajuda a comprendre les aplicacions actuals i potencials de la PET/CT en aquest camp evidenciant la seva vigència i validesa com a ferm competidora.

 

Resum

L'estudi semiquantitatiu de la perfusió miocàrdica té una història de 4 dècades en la Medicina Nuclear. No obstant això, hi ha evidència d'un canvi en la presentació clínica de la malaltia coronària. S'observa un decreixement en la presentació de clínica aguda d'infart de miocardi per despreniment de placa d'ateroma amb elevació de l'segments S-T en l'electrocardiograma. En canvi, s'aprecia un augment en la prevalença de casos amb infart de miocardi tipus 2 amb aturada cardíaca i conservació de la fracció d'ejecció. Aquest canvi sembla relacionar-se amb una augment en la incidència d'arteriosclerosi coronària difusa. Resulta, per tant, cal tenir eines que permetin valorar la càrrega ateroscleròtica i el seu risc. La PET/TC ofereix un conjunt de punts quantitatius i semiquantitatius que resulten útils en aquest escenari.

Delineació integral de la malaltia coronària i la perfusió miocàrdica: a continuació es presenta un quadre amb els marcadors obtenibles per PET/TC, aquests són:

  • Defectes de perfusió com evidència de malaltia focal.
  • Volum i fracció d'ejecció de l'ventricle esquerre com a marcadors de malaltia ventricular.
  • Quantificació de de plaques coronàries calcificades per a la valoració de l'aterosclerosi coronària.
  • Valoració quantitativa de l'flux miocàrdic i reserva de flux com a indicadors de malaltia coronària difusa.

Càrrega ateroscleròtica: durant la realització de la PET/TC és possible obtenir imatges de transmissió sense prèvia administració de contrast. Amb aquestes imatges es pot visualitzar i quantificar el calci acumulat en les plaques d'ateroma de les artèries coronàries. Les imatges de TC poden ser obtingudes amb o sense sincronització cardíaca. Aquestes imatges es poden categoritzar amb un score o escala (score Agatstone, per exemple) que indica la càrrega total de calci en les coronàries.

Detecció d'estenosi limitants de flux i quantificació de la isquèmia miocàrdica: el concepte darrere de la valoració de la perfusió miocàrdica en MN està determinat per la capacitat, o dificultat, perquè un determinat radiotraçador sigui capaç d'arribar a través del reg sanguini a les cèl·lules de l'miocardi. Els defectes en la perfusió es poden valorar de forma semiquantitativa o visual o quantificar mitjançant programari.

Quantificació de l'flux sanguini miocàrdic i reserva de flux coronari: és possible determinar la taxa de flux de sang en ml/min/g de teixit miocàrdic en repòs i esforç. Aquest marcador té l'avantatge de contemplar el dèficit provocat per malaltia coronària focal, difusa, així com la disfunció microvascular. La informació que aporta és una important eina per al maneig dels pacients i la determinació de el risc.

Quantificació de l'volum del VI i la fracció d'ejecció: una disminució en la fracció d'ejecció durant la fase d'esforç és d'especial rellevància en la identificació de pacients d'alt risc amb malaltia coronària de múltiple localització.

A continuació l'article presenta una sèrie de casos que exemplifiquen la utilitat de la PET/TC en la valoració de la malaltia coronària. Acompanya aquesta presentació de casos amb una revisió bibliogràfica adequada i extensa. De l'total de 5 casos esmentarem de 2:

Cas 1: dona de 57 anys amb dolor toràcic hipertensió, dislipèmia, diabetis i antecedents familiars de malaltia isquèmica miocardíaca. En la valoració per PET / TC s'observa perfusió normal. Flux sanguini miocàrdic i reserva de flux normals. Fracció d'ejecció de la VI sense canvis significatius entre fases (54% repòs / el 58% esforç). En les imatges de TC s'observen extenses plaques calcificades (Agatston score 1809). En aquest cas es desaconsella la realització d'una arteriografia coronària invasiva ja que els marcadors quantitatius i semiquantitatius indiquen una correcta perfusió tot i l'aterosclerosi.

Cas 3: dona de 44 anys amb dislipèmia i artritis reumatoide que presenta dolor toràcic atípic. Electrocardiograma normal i PET/TC realitzada amb vasodilatadors. S'observa un defecte de perfusió moderat en el àpex completament reversible en repòs. La fracció d'ejecció de l'ventricle esquerre passa de 63 a 75% entre les proves de repòs i esforç respectivament. A la imatge de TC no s'observen calcificacions però sí estenosi de l'artèria coronària descendent anterior esquerra i la circumflexa. La valoració de l'flux sanguini miocàrdic va evidenciar una moderada reducció en esforç en els 3 territoris coronaris i la reserva de flux també va resultar moderadament reduïda en tots els territoris. Les troballes són compatibles amb isquèmia miocàrdica per aterosclerosi coronària no obstructiva i disfunció microvascular coronària. La PET/TC quantitativa és considerada la modalitat diagnòstica no invasiva més eficaç en la valoració de la disfunció microvascular.

La PET/TC és una eina útil per a la valoració de la perfusió miocàrdica, la fracció d'ejecció i volum de l'ventricle esquerre, la càrrega ateroscleròtica coronària i, de forma gairebé exclusiva, la valoració de l'flux sanguini miocàrdic i la reserva de flux. La quantificació de l'flux sanguini miocàrdic té un elevat valor predictiu pel que fa a el risc i és útil en la decisió terapèutica i de maneig clínic.

 

Valoració Personal

Treball interessant i àgil de llegir. Les imatges, gràfics i diagrames ajuden molt a la comprensió. Els casos em semblen molt ben escollits i l'evidència aportada prou robusta.

Ara bé, tot i ser un article interessant per ser una completa revisió, al meu parer resulta una mica decebedor. M'agradaria que aquest tipus d'articles fes comparativa amb els competidors directes i afrontés la col·laboració amb altres especialitats de forma més consistent, em refereixo especialment la IRM. Ja hi ha models de valoració de flux sanguini miocàrdic per RM, així que serà necessari insistir amb arguments ben sustentats en les fortaleses de la cardiologia nuclear en comparació de la radiologia. No afirmo que no hi hagi punts forts a favor de la Medicina Nuclear, més aviat a contra crec que s'haurien subratllar millor. Malgrat aquest detall, i deixant de banda les sanes picabaralles entre especialitats, l'important és conèixer millor aquestes eines que poden ser de gran utilitat a l'pacient. En això, tots els professionals de la salut hem de tenir consens absolut.

 

Rodrigo Garcia Gorga
Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell TSIDMN
rgarciag@tauli.cat
@GorgaRodrigo

Noticias Relacionadas

Estudi preliminar de les limitacions tècniques de l'automatització en ecografia mamària: del procediment al diagnostic.
Estudi preliminar de les limitacions tècniques de l'automatització en ecografia mamària: del procediment al diagnostic.
Transferència de coneixement: Els Tècnics en Radiodiagnòstic en comparació amb altres professionals sanitaris.
Transferència de coneixement: Els Tècnics en Radiodiagnòstic en comparació amb altres professionals sanitaris.
Generació de mapa d'atenuació basat en deep learning per SPECT de perfusió miocàrdica.
Generació de mapa d'atenuació basat en deep learning per SPECT de perfusió miocàrdica.
Rang d'interpretació de l'radiòleg en un programa de cribratge d'1 milió de mamografies digitals.
Rang d'interpretació de l'radiòleg en un programa de cribratge d'1 milió de mamografies digitals.