Recomanacions per a la coordinació dels serveis de Neurologia i Neurorradiologia en l'atenció a pacients amb esclerosi múltiple.

19.10.2023

Article original: Llufriu S, Aigüera E, Costa-Frossard L, Galà V, Landet L, Lourido D, et al. Recomanacions per a la coordinació dels serveis de Neurologia i Neurorradiologia en latenció a pacients amb esclerosi múltiple. Neurologia.2023;38:453–62.

DOI: 10.1016/j.nrl.2021.01.012

Societat: Societat Espanyola de Neurologia @seneurologia

Paraules clau: Esclerosi Múltiple, Guia de bones pràctiques, Neurologia, Radiologia, Neurorradiologia, Ressonància Magnètica.

Abreviatures i acrònims utilitzats: Aurícula esquerra (AI), insuficiència cardíaca amb fracció d'ejecció preservada (IC-FEp), pressió capil·lar pulmonar (PCP), Fracció d'ejecció (FEVI), N-terminal del propèptid natriurètic tipus B (NT- proBNP), tensió longitudinal auricular bec (PSLA), pressió sistòlica artèria pulmonar (PSAP).

Línia editorial del nombre

Neurologia és la revista oficial de la Societat Espanyola de Neurologia. És una publicació tradicional fundada el 1986, que des del 2010 es pot consultar en accés obert. Els seus continguts abasten des de la neuroepidemiologia, la clínica neurològica, la gestió i assistència neurològica i la terapèutica, a la investigació bàsica en neurociències aplicada a la neurologia. La revista està inclosa a Science Citation Index Expanded, Medline/Pubmed i SCOPUS. El 2022 va obtenir un factor d'impacte de 3,9. 

Motius per a la selecció

La RM és la tècnica d'imatge més important en el diagnòstic i el seguiment de l'EM, per la seva alta especificitat i sensibilitat. Tot i això, i malgrat la utilitat de la RM, la seva eficàcia es veu limitada per la variabilitat en la sol·licitud de la prova, la tècnica d'adquisició o estructura de l'informe radiològic. La variabilitat en els protocols d'actuació i la manca de comunicació entre serveis són dos aspectes que ens resulten familiars i que assumim, formen part del nostre dia a dia a la feina. Les seves conseqüències es tradueixen en problemes o incidències que afecten la seguretat del pacient i la qualitat assistencial; també provoquen una sensació d'incertesa entre els professionals. L'article proposa una guia de BBPP basada en evidència científica que pretén homogeneïtzar la pràctica i millorar la comunicació entre els professionals implicats. L'interès dels autors és que la Guia es pugui implementar en altres centres sanitaris. Amb aquesta revisió, pretenc contribuir a la seva divulgació. 

Resum

L'EM és una malaltia neurodegenerativa, la primera causa de discapacitat no traumàtica entre la població jove. L'EM provoca plaques desmielinitzants a l'SNC. La RM és la tècnica més precisa en la detecció i la quantificació d'aquestes lesions. Afavoreix la detecció precoç i la possibilitat de tractament en fases primerenques. A més, la RM té un gran valor en el pronòstic de la malaltia i la predicció de l'efecte de la medicació.

Tot i que l'aplicació d'aquesta tècnica d'imatge per a l'estudi de l'EM és una pràctica habitual, sovint el seu potencial queda limitat per problemes d'índole organitzatius i comunicatius més que no pas clínics: variabilitat en els protocols tècnics i en l'estructura de l'informe radiològic, entre altres. Els autors de l'article recorren a l'elaboració d'un protocol de BBPP que estandarditzi l'ús de RM a EM, però des d'un treball col·laboratiu interdisciplinari i intercentres aspectes no tinguts en compte en altres guies publicades.

A través de la tècnica de panell d'experts es va crear una Comissió Assessora formada per 17 professionals de Neurologia i Neurorradiologia de 8 hospitals espanyols. El procés de treball es va fer en 4 fases: 1. Definició de continguts i metodologia a seguir, 2. Revisió bibliogràfica, 3. Taller de treball/grup de discussió per compartir, definir i consensuar continguts, 4. Validació i formalització del document final.

A continuació, es resumeixen les 9 recomanacions consensuades i que integren el Guia de BBPP per millorar la coordinació entre Neurologia i Radiologia en l'atenció a pacients amb EM a Espanya:

1. Realitzar protocols compartits: els protocols d'obtenció (sol·licitud, realització i tècnica d'adquisició) i d'informes radiològics han de ser comprensibles per reduir incoherències, errors o pèrdues d'informació.
2. Estandarditzar la sol·licitud de proves de RM: la sol·licitud ha d'incloure les dades clíniques, redactades de manera clara i concisa. (La manca de la informació clínica influeix directament en la planificació de la tècnica d'estudi i en el posterior informe).
3. Estandarditzar els informes radiològics: els informes estructurats suposen una guia per al Neuroradiòleg i asseguren que tota la informació útil per al Neuròleg queda inclosa.
4. Estandarditzar la quantificació del nombre de lesions desmielinitzants: es determina el nombre, la mida i la localització de les lesions; en combinació amb el nombre de brots en termes de temps i espai i quantifica el nombre de lesions actives.
   Pel que fa a l'adquisició: les seqüències de RM més utilitzades són, per a un estudi cerebral: les ponderades a T2 i T2-FLAIR i per a un estudi medul·lar: les ponderades a T2 i STIR. Els estudis es poden complementar amb seqüències ponderades a T1 després d'administració de gadolini. El nombre o volum de lesions observades a T2 i el nombre de lesions amb realç de gadolini prediuen la progressió de la malaltia i l'augment de la taxa de brots.
   Hi ha un problema de variabilitat per subjectivitat observacional: quan les lesions són molt petites resulta difícil el comptatge total, ja que queda subjecte a la percepció visual del Neuroradiòleg. Aquesta Guia de BBPP inclou una proposta estàndard per quantificar les lesions. (Taula 3 de l'article).
5. Estandarditzar la programació d'estudis de RM: es programa el temps de durada de la prova, el protocol tècnic, la disponibilitat dels equips i el grau d'autonomia del pacient. La Guia ofereix recomanacions per a la programació: llistat de temps mínims segons tipus d'exploració o pacient (Taula 4 de l'article), sistema de reserva de quotes de cites per a exploracions urgents, programació flexible que permeti prioritzar proves, recordatoris de cites a través d'una trucada telefònica als pacients, 24/48 hores abans de la prova o per via electrònica.
6. Assignar Neuroradiòlegs/es de “consulta” que atenguin les preguntes dels Neuròlegs: es proposa formar un equip de treball estable i en comunicació estreta. Això facilita la participació en projectes de recerca.
7. Implantar comitès multidisciplinaris per a malalties desmielinitzants: l'EM provoca una alteració multidimensional que necessita una atenció interdisciplinària. La Guia estableix la composició i les funcions dels especialistes implicats en l'equip de suport. (Taula 5 de l'article).
8. Implantar sessions de coordinació interserveis: posar en comú informació relacionada amb el desenvolupament de protocols, anàlisi de resultats, control dels estàndards de qualitat i programació de cites. A la Guia s'estableixen unes recomanacions per organitzar les sessions. (Taula 6 de l'article).
9. Establir mecanismes de comunicació formals d'alertes com a eina professional: comunicar de manera més eficaç i ràpida a través de sistemes de registre d'alertes per mòbil o missatgeria amb justificant de recepció.

En conclusió, el document elaborat per la Comissió Assessora sorgeix del consens entre professionals i es basa en l'evidència científica i la seva experiència personal. La seva finalitat és que es pugui implementar als centres sanitaris espanyols. Consideren que la seva aplicació contribuirà a la millora de l'eficiència i el funcionament dels serveis de radiologia i neurologia en l'atenció dels pacients amb EM.

Valoració Personal

Un dels valors d‟aquest treball redunda en què es tracta d‟un estudi multicèntric que ha permès arribar a un consens nacional per al‟atenció assistencial de pacients amb EM.

Punts forts de les recomanacions: considero interessant la implementació de sessions entre professionals de Radiologia i Neurologia per elaborar els protocols amb un llenguatge comú per a tothom. A més, s'inclou el Tècnic de Radiologia com a integrant en aquestes reunions interdisciplinàries. També destacaria que, en l'estandardització dels informes radiològics, s'apliquen els criteris de RM de McDonald en la darrera revisió del 2017 per al diagnòstic d'EM. La creació de cites més flexibles i de grups de treball estables són dues millores importants, però que requereixen la implicació a altres nivells organitzatius i administratius per a la seva execució. Els sistemes de salut espanyols estan preparats per a aquest canvi?

Punts febles de les Recomanacions: si bé a l'article s'esmenta l'existència de variabilitat en els protocols d'adquisició en estudis de RM, trobo a faltar un quadre explicatiu amb les recomanacions tècniques per a l'adquisició, que inclogui la descripció dels procediments, indicacions i postprocés, per tal de facilitar el treball al/a Tècnic de Radiologia. Aquesta informació, més ampliada, es pot consultar a MAGNIMS (Resonància Magnètica a EM). Un altre aspecte absent a l'article és la proposta d'avaluació d'implementació de la guia. Les sessions de coordinació són una eina de monitorització essencial, encara que és suficient per modificar la pràctica?

Raquel Díaz Marín
Hospital Santiago Apóstol de Miranda de Ebro. TSID.

xrayquel2@gmail.com @xrayquel