Utilitat dels ultrasons en la pancreatitis aguda

16.06.2020

Artículo original:  Burrowes, DP, Choi, HH, Rodgers, SK et al. Utilidad de la ecografía en la pancreatitis aguda. Abdom Radiol 45, 1253–1264 (2020).

DOI:  10.1007%2Fs00261-019-02364-X

Sociedad:  Sociedad de Radiología Abdominal  @SocAbdRadiology

Paraules clau:  ecografía, pancreatitis, cálculos biliares, vía biliar.

Abreviaturas y acrònims utilitzats:  US (ultrasons), TC (tomografia computada) RM (ressonància magnètica)

Linea editorial del numero

Abdominal Radiology ha llançat aquest mes de maig un número monogràfic dedicat a la pancreatitis, amb un total de 32 articles. Entre els diferents articles publicats podem destacar, per ser poc habitual el seu abordatge, un treball en què posa en valor la importància de la col·laboració multidisciplinar en el tractament de la pancreatitis aguda i crònica, assenyalant el paper dels diferents professionals implicats i com és possible treballar de forma coordinada. A més dedica unes línies a ressaltar el paper que la teleconferència pot tenir en el futur per a aquesta metodologia d'intervenció. Un altre article fa un repàs de les noves tècniques d'imatge per al diagnòstic de la pancreatitis; entre altres analitza el paper de la radiómica, la intel·ligència artificial, les xarxes neuronals artificials i els biomarcadors, a més d'altres potser més populars com les imatges de difusió per RM. Finalment cal assenyalar un estudi sobre la dosi rebuda pels pacients amb pancreatitis sotmesos a TC amb diagnòstic de pancreatitis. En les seves conclusions afirmen els seus autors que sempre que sigui possible s'ha d'evitar fer servir la fase arterial en la TC. La resta d'articles tracten múltiples aspectes que van des d'una actualització de la classificació de pancreatitis, el paper de la RM, l'estudi de la pancreatitis traumàtica, fins a la perspectiva d'un gastroenteròleg sobre la intervenció endoscòpica.

Motius per a la selecció

Les alteracions pancreàtiques poden ser causades per patologia de diversa gravetat, en alguns casos amb pronòstic irreversible. En el cas de l'estudi d'aquest òrgan mitjançant els US, la seva ubicació i posició anatòmica de difícil accés i la presència de múltiples estructures adjacents, disminueixen la seva eficàcia, especialment en persones obeses. Per aquest motiu he valorat que el repàs de la sistemàtica dels estudis ecogràfics poden ajudar a millorar la rendibilitat d'aquesta modalitat que aporta alguns avantatges enfront de l'ús de la TC o RM com la disponibilitat i absència de radiació ionitzant. A més tampoc podem oblidar que en algunes ocasions la patologia pancreàtica és una troballa casual donat que pot ser un procés silent. Per aquest motiu crec molt indicat reforçar el correcte abordatge d'aquesta estructura vital per tal d'augmentar la sensibilitat dels US a la patologia pancreàtica. 

Resum

L'article destaca el paper de la imatgeria per conèixer l'etiologia, extensió i les complicacions associada a pancreatitis. En el cas de l'OS està indicada en les primeres 48-72 hores si es sospita pancreatitis aguda, o per confirmar la presència de coledocolitiasis o colelitiasi. També per a detecció d'alteració parenquimatosa, presència de masses, líquid retroperitoneal, adenopatia, o com a guia per aspiració o drenatge de col·leccions líquides. No obstant també recorden que en cap cas l'OS pot substituir la TC o RM, especialment en presentació atípica de la malaltia, pacients crítics o amb sospita de complicació de la pancreatitis aguda.

L'article continua fent un repàs de la ecogenicitat normal de l'pàncrees (similar a el fetge i isoecóico a ronyó i melsa) i que els marges ha de ser lineals.

Recorden que la pancreatitis es presenta, entre un 33-90% dels casos, amb canvis subtils en la seva ecogenicitat, augment de mida (superior a 3 cm capdavant, i de 2.5 cm en el cos i cua) o de l'conducte (de 3 mm al capdavant i 2 mm per al cos i cua, tot i que augmenta amb l'edat), presència de líquid al voltant dels vasos i en la confluència porto esplènica i vena mesentèrica superior (encobriment perivascular). La detecció dels canvis morfològics mitjançant US té una menor sensibilitat per la necrosi o la pancreatitis focal que es pot confondre amb l'adenocarcinoma pancreàtic.

A continuació detallen diferents formes de visualitzar el pàncrees, ja sigui amb plans axials o coronals de l'transductor en diferents zones anatòmiques, utilitzant el fetge i els ronyons com finestres acústiques, movent a l'pacient per afavorir que els càlculs es mobilitzin i puguin detectar-se, que tregui la panxa per poder observar millor el pàncrees, o bé fent ingerir aigua a l'pacient perquè l'estómac es converteixi en una finestra acústica.

L'article assenyala que els US té major especificitat (95%) en els casos de colelitiasi i coledocolitiasis però aquesta disminueix (67-78%) davant la presència de distensió abdominal. Pel que fa a la sensibilitat, amb els nous equips ecogràfics estableix una sensibilitat entre el 50-80% per al diagnòstic de coledocolitiasis. A més dels càlculs que si són inferiors poden passar a l'duodè, el precipitat biliar també és un risc per a la obstrucció pancreàtica presentant una sensibilitat per als US de 55% però sense que altres modalitats d'imatge millori aquests resultats.

Respecte a la valoració de la vesícula biliar incideixen en la importància de mobilitzar el pacient per facilitar la seva detecció. La visualització de tot el conducte biliar comú al cap pancreàtica augmenta la sensibilitat per detectar coledocolitiasis.

L'alta resolució espacial dels ultrasons permet caracteritzar les col·leccions peripancreáticas. Els ressons interns poden indicar hemorràgia, restes necròtics o infecció. Les complicacions vasculars en pancreatitis aguda inclouen trombosi i pseudonaeurismo. Especialment a vena esplènica així com la vena mesentèrica superior són els vasos que més habitualment estan involucrats en els casos de trombosi.

Els autors recorden la utilitat de l'Doppler per diferenciar un pseudoaneurisma, una artèria tortuosa d'una col·lecció líquida. Els pseudoaneurismas total o parcialment trombosados ​​poden imitar masses, tot i que aquests tenen una aparença laminada.

El TC amb contrast és la modalitat d'elecció per al seguiment i avaluació per a la necrosi i col·leccions peripancreáticas, especialment entre l'el 5-7 dia, ja que les complicacions pot ser que no es detectin durant la primera setmana.

La sensibilitat per a la coledocolitiasis pot ser menor en pacients obesos tot i que podria inferir per dilatació ductal anterior. L'avaluació ecogràfica de pancreatitis aguda idiopàtica ha d'anar acompanyada d'una Colangio-RM, colangiopancreatografia retrògrada endoscòpica, o US endoscòpica.

A continuació fan un repàs d'alguns avantatges dels US enfront d'altres modalitats. Entre elles l'ús de contrast (CEUS) amb un ús més segur i un rendiment similar a la TC en la detecció de necrosi pancreàtica a la pancreatitis aguda. Un altre dels avantatges és la seva utilitat en pacients que no poden ser traslladats, així com l'absència de radiació ionitzant. Finalment destaquen l'ús de la US com a guia en intervencionisme i en la coagulació de pseudoaneurismas mitjançant protrombina quan no hi ha altres alternatives.

Valoració Personal

Un dels aspectos a destacar d'l'article és que facilita un conjunt d'orientacions sobre la manera en què podem millorar l'obtenció d'imatges mitjançant el positionment de l'transductor des of diferents planes i zones anatòmiques determinados. Son pocos los artículos que incorporan aquests detalls tècnics i metodològics en l'ús de l'transductor. També ressenyar la seva claredat i concreció respecte la utilitat dels US en aquest tipus de patologies i les seves característiques ecogràfiques. En definitiva, el artículo ve una guía práctica para una búsqueda de tipo exploracions. 

Artur Roman Soler
Parc Taulí Hospital Universitari Sabadell TSIDMN
aroman@tauli.cat  @RadiologiaArtur