Eficacia y seguridad de la SBRT para las metástasis de la columna vertebral: una revisión sistemática y metanálisis para la preparación de una guía de práctica de ESTRO.

19.10.2023

Artículo original: Guckenberger M., Andratschke N., Belka C., Bellut D., Cuccia F. , Dahele M., et al. ESTRO clinical practice guideline: Stereotactic Body Radiotherapy for Spine metastases. Radiotherapy&Oncology. 02/11/2023.

DOI: 10.1016/j.radonc.2023.109966

Sociedad: Artículo independiente realizado por varios autores.

Palabras clave: SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy), metástasis, columna vertebral, radioterapia, oligometastasis, estudio, dolor, respuesta, mielopatía.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: ESTRO (European Society for Therapeutic Radiology and Oncology), SBRT (Stereotactic Body Radiation Therapy), RMN (Resonancia magnética nuclear), RDT (radioterapia), Supervivencia global (SG) IGRT (Radioterapia guiada por imagen), PTV (Planning target volume).

Línea editorial del número

Radiotherapy and Oncology publica artículos que describen investigaciones originales y artículos de revisión. Abarca áreas de interés relacionadas con la oncología radioterápica.

Motivos para la selección

Este estudio introduce la posibilidad de tratar pacientes con este tipo de metástasis con nuevas técnicas de radioterapia que hasta ahora estaban más enfocadas en tratamientos curativos. Al final del estudio veremos si tiene efectos positivos para el paciente comparado con técnicas más convencionales.

Resumen

Los métodos terapéuticos siempre están en constante evolución, la radioterapia paliativa debe adaptarse a estos cambios. En este estudio se resume la evidencia disponible para la SBRT en las metástasis vertebrales.

Los tumores con más incidencia de metástasis en la columna vertebral son los de pulmón, mama y próstata. Dichas metástasis pueden tener un impacto sustancial negativo en la calidad de vida del paciente (dolor, disminuir la autonomía y pueden comprimir la médula espinal, lo que produciría problemas a nivel neurológico).

Hay estudios prospectivos y retrospectivos que apoyan el uso de la SBRT para las metástasis vertebrales como una opción de tratamiento segura y eficaz, tanto para controlar el dolor, como para el control de la evolución de la enfermedad. El tratamiento con SBRT se ha propuesto como la opción preferida no solo para los pacientes con enfermedad oligometastásica sino también para pacientes que requieren la paliación de síntomas.

Con el uso de SBRT versus radioterapia convencional, los facultativos pueden ajustar mejor el volumen de tratamiento, pueden escalar más dosis y limitar la dosis recibida en los órganos de riesgo cercanos (médula espinal y esófago).

Este estudio se realizó para preparar una guía de práctica clínica de la ESTRO centrada en cuatro preguntas clave:

1. ¿Cuál es la tasa de respuesta global, la tasa de respuesta completa al dolor y la duración de la respuesta al dolor después de la SBRT para las metástasis vertebrales dolorosas? ¿Cómo se compara la respuesta al dolor después de la SBRT con la radioterapia paliativa convencional?
2. ¿Cuál es el control local después de la SBRT para las metástasis de la columna vertebral? ¿Cuál es el papel de la SBRT de la columna vertebral en la enfermedad oligometastásica?
3. ¿Cuál es la práctica de la SBRT espinal para optimizar la seguridad y la eficacia según la evidencia disponible?
4. ¿Cuál es el perfil de toxicidad de la SBRT de la columna vertebral?

¿Qué se tuvo en cuenta para llevar a cabo el estudio?:

• A la hora de realizar búsquedas se tuvieron en cuenta palabras como: “SBRT”, “estereotactic”, “radiosurgery” o “SABR”; combinadas con: “spinal”, “spine” o “vertebral” y “metástasis” o “metastásico”.
• Se eligieron publicaciones desde enero de 2005 hasta septiembre de 2021, a excepción de un ensayo que se añadió en abril de 2023. Se excluyeron las re-irradiaciones.
• La revisión fue realizada por dos revisores de forma independiente y, en caso de discrepancia, un tercer revisor realizaba otra comprobación.

Para los estudios seleccionados se crearon 6 grupos con diferentes características:

Características del estudio:

• Año de publicación.
• Diseño del estudio.

Características de los pacientes:

• Se extrajo el número de pacientes.
• El número de metástasis vertebrales.
• La mediana de edad.
• La mediana de la puntuación funcional de Karnofsky.
• Estado de la enfermedad oligometastásica.
• Histología del tumor primario.

Características de metástasis:

• Se filtró la proporción de metástasis osteolíticas.
• Metástasis inestables.
• Metástasis previamente fracturadas.
• El uso de la puntuación neoplásica de inestabilidad espinal.
• La proporción de pacientes con compresión medular preexistente.
• El uso de la escala de Bilsky.
• Proporción de pacientes con cirugía de estabilización o instrumentación previa a SBRT.

Características del dolor:

• La atención se centró en los pacientes con dolor antes de la SBRT.
• La mediana de puntuación del dolor antes de la SBRT.
• Escala visual anatómica (EVA).
• Inventario breve del dolor. O criterios terminológicos comunes para los efectos adversos.
• La proporción de brotes de dolor después de la SBRT.
• La tasa de respuesta del dolor.
• La proporción de respuesta completa al dolor.
• La definición de la respuesta al dolor.
• La mediana del tiempo hasta la respuesta al dolor.
• La mediana del tiempo hasta la progresión del dolor.

Características de la técnica:

• Técnica de administración de la RDT.
• Mediana del número de fracciones de RDT.
• Rango de fracciones de RDT.
• Mediana de la dosis total.
• Mediana de la dosis de una sola fracción.
• Uso de RDT guiada por imagen (IGRT).
• Uso de inmovilización rígida.
• Mediana del tamaño del volumen objetivo de la planificación (PTV).

En cuanto a los resultados, se tuvo en cuenta:

• Datos sobre los efectos secundarios.
• Mediana de tiempo de seguimiento.
• Supervivencia global (SG) a 1 año.
• SG a 2 años.
• Mediana de SG.
• Tiempo transcurrido hasta la recidiva local.
• Control de las metástasis locales a 1 año.
• Control de las metástasis locales a 2 años.
• Proporción de pacientes con fractura por compresión vertebral posterior a la SBRT.
• Proporción de pacientes con descompresión/estabilización quirúrgica posterior a la SBRT.
• Proporción de pacientes con daño en raíz nerviosa posterior a la SBRT.
• Proporción de pacientes con mielopatía inducida por RDT.
• Toxicidad adicional de grado III.

Conclusiones

La SBRT dio una tasa de respuesta al dolor de:

• Un 83% para la opción combinada con otros tratamientos terapéuticos.
• Un 36% para la respuesta completa al dolor con esta técnica como único tratamiento.

De esto se puede extraer que con la SBRT se obtiene como respuesta mejor control del dolor a largo plazo y podría ser elegida como tratamiento para pacientes seleccionados con una esperanza de vida más larga.

En pacientes con oligometástasis la SBRT también sería una buena opción potencialmente curativa.

En cuanto a efectos adversos, solo un porcentaje pequeño de pacientes tuvieron fractura vertebral por compresión post SBRT (8%), necesitando solo el 1,7% descompresión y/o estabilización quirúrgica. Comparando la SBRT con la RDT convencional no parece aumentar el riesgo de fracturas.

Hubo también poca incidencia de mielopatía inducida por RDT.
En este estudio se ve como la SBRT en metástasis vertebrales es un tratamiento seguro con una incidencia muy baja de efectos adversos graves.

Valoración Personal

Es superpositivo para los pacientes y familiares poder reducir efectos secundarios y que el dolor esté mejor controlado. Hoy en día los pacientes que están recibiendo cuidados paliativos pueden vivir años y hay que intentar que su calidad de vida sea la mejor posible. Me alegro de poder contribuir como profesional para que así sea.

Ester Mateos
ICO Institut Català d'Oncologia - Barcelona. TSRDT.

emateos@iconcologia.net @estermaca