Hallazgos en TC de tórax en pacientes con la covid19 y su relación con características clínicas.

Hallazgos en TC de tórax en pacientes con la covid19 y su relación con características clínicas.

Artículo original: Jiong Wu, Xiaojia Wu, Wenbing Zeng, Dajing Guo, Zheng Fang, et al. Chest CT Findings in Patients With Coronavirus Disease 2019 and Its Relationship With Clinical Features. Investigative Radiology. 2020;.

DOI: 10.1097/RLI.0000000000000670

Sociedad: No aplica. @InvRadiologyOnl

Palabras clave: SARS-CoV-2; COVID-19; infection; pneumonia; chest CT.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Organización Mundial de la Salud (OMS), enfermedad por coronavirus (COVID-19), coronavirus que causa el SARS (SARS-COV), reacción en cadena de la polimerasa (PCR), tomografía computarizada (TC), hipertensión arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), frecuencia cardiaca (FC), índice de inflamación pulmonar (PII), síndrome respiratorio agudo grave (SARS), síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS).

 

Línea editorial del número

Investigative Radiology publica artículos originales, revisadas por pares, a partir de investigaciones científicas, clínicas y básicas, basadas en técnicas de imagen como la resonancia magnética, tomografía computarizada, ultrasonido, sustracción digital y nuevas tecnologías. Su fortaleza radica en la publicación temprana y oportuna, siendo muy selectiva, con una ratio de aceptación actual del 14% y un factor de impacto de 6.224.

Se encuentra dirigida a la investigación, incluyendo una gran variedad de artículos para los radiólogos, entre los que este mes de mayo de 2020 podemos encontrar Elastografía armónica por ultrasonidos del páncreas, Detección de esclerosis múltiple mediante imágenes Doble IR generadas artificialmente mediante Deep Learning o Rendimiento de un flujo de trabajo automatizado para RM de próstata.

 

Motivos para la selección

Estamos ante una revista que publica artículos de interés de forma muy temprana, convirtiéndose en referentes, incidiendo en temas actuales y nuevas formas de trabajo en las modalidades de diagnóstico por la imagen.

El motivo de la elección de este artículo de revisión viene por la pandemia mundial derivada por la enfermedad por coronavirus COVID-19, ocasionada por el virus coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), que estamos sufriendo actualmente, y por ser esta publicación de las primeras referencias que investigaban la correlación clínica y de imagen diagnóstica en Wuhan, epicentro de la enfermedad, al reportarse casos de pacientes enfermos con una neumonía atípica, altamente infecciosa y con alta tasa de mortalidad.

 

Resumen

En febrero de 2020, la OMS pone nombre a una enfermedad detectada en Wuhan (China), caracterizada por una transmisión de persona a persona y que se identifica con un nuevo tipo de enfermedad infecciosa respiratoria, causada por un virus. Se nombra como la enfermedad del COVID-19 y la cepa causante es el SARS-COV-2, y se ha convertido en una emergencia de salud pública de importancia internacional.

Los síntomas de los pacientes infectados por SARS-COV-2 incluyen sensación de fatiga, tos seca, fiebre, congestión nasal, diarreas, dolor de garganta, pérdida del olfato y del gusto, como más destacados.

En los casos más graves se detectan infecciones respiratorias agudas, disnea, hipoxemia, insuficiencia renal, shock séptico, acidosis metabólica, disfunción de la coagulación e incluso la muerte, con lo que hace que su detección temprana permite afrontar reducir la incidencia y mortalidad de los casos graves.

En este estudio se valoran, retrospectivamente, los resultados de los TC torácicos de 80 pacientes con diagnóstico de COVID-19 confirmados, fuera del área de Wuhan, y se evalúa su relación con las características clínicas presentadas.

Para su inclusión en el estudio se tuvo en cuenta la historia epidemiológica, viajes recientes a Wuhan, contacto con pacientes con fiebre de Wuhan (con síntomas respiratorios 14 días antes de la aparición de la enfermedad).

Para la confirmación se basaron en el diagnóstico de laboratorio, mediante el estudio de la PCR (tomadas las muestras mediante hisopos en garganta) que revelaba la detección positiva de SARS-COV.

Todos los pacientes del estudio se sometieron al menos a un TC torácico, siendo los criterios de exclusión la presencia de neumonía concomitante confirmada, así como pertenecer a grupo de edad infantil y mujeres embarazadas.

Los estudios de TAC se realizaron en los dos días posteriores al ingreso, y estando este entre 4 días a una semana después de aparecer los síntomas.

Los revisores fueron dos radiólogos con 10 y 8 años de experiencia y certificados en el informe de estudios torácicos.

Los datos de los pacientes que se evaluaron fueron el sexo, la edad, tos, expectoración, dolor torácico, dolor muscular, dolor abdominal, diarrea, hemoptisis y presencia de comorbilidades (HTA, diabetes mellitus, asma, enfermedad cardiaca, EPOC, inmunodeficiencias y otras).

También se evaluó el estado físico al ingreso (FC, temperatura corporal, saturación de oxígeno y presión arterial) y datos de laboratorio (serie blanca, procalcitonina y proteína C reactiva).

En 40 pacientes se aportaron gasometrías arteriales.

Los exámenes mediante TC se realizaron en un equipo multidetector (16 detectores) de la marca Siemens, con los siguientes parámetros:

  • Decúbito supino.
  • Apnea.
  • 120 Kvp.
  • 150 mA.
  • 1,5 mm de colimación.
  • Pitch de 1,35:1.
  • Espesor de 1 mm.
  • Matriz de 512x512.
  • Algoritmo de reconstrucción pulmonar.
  • Ventana pulmonar (-500,1500 UH).

Los datos se anonimizaron y se estudiaron totalmente las imágenes adquiridas, evaluándose los hallazgos siguientes: opacidad en vidrio deslustrado, consolidaciones, engrosamiento interlobular septal, engrosamiento de la pared bronquial, línea subpleural, tamaño de los ganglios linfáticos, derrame pleural y derrame pericárdico.

Para la afectación (evaluación y tamaño) pulmonar se basaron en los segmentos de la anatomía pulmonar, mientras que el PII se calculó siguiendo recomendaciones de la Asociación de Radiólogos de Chongquing (China).

PII= (Puntuación de distribución/Puntuación de tamaño) x 100

La puntuación de distribución se otorgó según la distribución de la lesión, una para cada segmento pulmonar y para pulmón derecho y pulmón izquierdo, mientras que la puntuación de tamaño se discriminó si ocupaba más del 50% del segmento pulmonar o no.

A nivel estadístico se realizaron correlaciones de Spearman para valorar la relación entre la PII y los síntomas clínicos y pruebas de laboratorio, con un valor de p<0,05 considerados estadísticamente significativos.

En el estudio se incluyeron 80 pacientes, 52% hombres y 48% mujeres, de 15 a 79 años (edad media de 44 años), 33% fumadores, 76% con fiebre al ingreso, 18% con comorbilidades, 5% con HTA, 5% con diabetes, 4% con EPOC, 3% inmunodeprimidos y 1% con enfermedad coronaria. Ninguno reportó asma.

Si nos fijamos en las manifestaciones clínicas las más interesantes son que un 73% tenían tos, 16% dolor muscular, 14% expectoración, 11% molestias faríngeas, 11% diarreas, 10% dolor de cabeza, 9% disnea, 6% con dolor torácico y 4% hemoptisis.

Si nos referimos a las tablas del artículo original, no presentes en esta revisión, en la Tabla 1 se puede observar las características y manifestaciones clínicas de los 80 pacientes, mientras que en la Tabla 2 observamos los resultados de las exploraciones físicas y datos de laboratorio.

Si nos centramos en los hallazgos la TC torácica, visibles en la Tabla 3, el 95% presentaban anomalías compatibles con la neumonía.

Las principales anomalías encontradas fueron un 91% patrón de vidrio deslustrado, 63% de consolidaciones, 59% engrosamiento interlobular, 20% tenían línea subpleural, 11% engrosamiento de la pared bronquial y un 4% tuvo derrame pleural.

También se nombró un nuevo signo distintivo no aparecido con anterioridad, el signo de la tela de araña, que se observa en un 25% de los pacientes, y que muestra un patrón de vidrio deslustrado triangular o angular bajo la pleura, con el septo interlobular interno engrosado como una red, formándose una imagen sugestiva de tela de araña en la esquina.

La mayoría de las lesiones fueron múltiples, con un 53% de distribución pleural, 9% distribución difusa, 4% distribución peribronquial y 30% distribución mixta, siendo el pulmón derecho más afectado que el izquierdo.

El análisis de correlación mostró que la PII se correlacionó significativamente (p<0,05) con los valores de recuento de la serie blanca, proteína C reactiva y procalcitonina, siendo variables continuas los días transcurridos desde el inicio de la enfermedad y la temperatura corporal.

Por último, evolutivamente se observa que a las dos semanas las lesiones fueron gradualmente absorbidas, permaneciendo el patrón de vidrio deslustrado y lesiones del parénquima.

Sin embargo, la correlación entre los cambios morfológicos del TAC y las manifestaciones patológicas del COVID-19, se tiene que especular al no existir evidencias directas.

Las lesiones de vidrio deslustrado pueden ser debidas a exudados alveolares y la aparición de condensaciones a que los alvéolos estaban llenos de exudación inflamatoria.

El COVID-19 es una enfermedad que se transmite por el contacto entre humanos y por gotas, sin descartar otras vías de propagación.

La tos y la fiebre fueron los síntomas clínicos más comunes, siendo menos frecuente la expectoración, diarreas, etc., tal y como sucede con otras infecciones por coronavirus como en SARS y el MERS.

El 95% de las anomalías aparecidas en el TAC de tórax se identificaban con neumonía, aunque se observa que los síntomas aparecen más leves que las imágenes diagnósticas.

Se encontraron lesiones múltiples y grandes simultáneamente en ambos pulmones, que no son compatibles con neumonías bacterianas.

Se describió un nuevo signo radiológico, signo de la tela de araña, no visto anteriormente en la radiología de tórax.

Puntos fuertes y débiles del artículo:

Estamos ante un artículo que realiza la identificación radiológica de las lesiones pulmonares por COVID-19 y correlaciona con la sintomatología clínica.

Todo bajo un contexto de evidencia científica y apoyado por estadísticos que confirman relación entre el índice de inflamación pulmonar y los síntomas clínicos y pruebas de laboratorio, aunque no con las imágenes radiológicas.

A los radiólogos le supuso un valioso punto de partida para conocer la enfermedad y su representación en imagen, ganando un tiempo muy valioso en el diagnóstico.

De esta manera, aunque el SARS y el MERS presentan imágenes radiológicas similares, estos cursan con más rapidez que el COVID-19, lo que nos sirve de patrón diferenciador, sobre todo en una fase tan inicial de la enfermedad.

Sin embargo, nos referimos a un estudio retrospectivo, con un número bajo de muestra, que hace que no sea muy significativo. Además, faltaría una correlación con anatomía patológica (biopsia y/o autopsia).

El estudio no refiere comparación temporal, de la evolución de los pacientes, en distintas tomografías, de forma que nos permitiera observar una evolución de la imagen radiológica.

Por otro lado, no existe evidencia de que el signo de la tela de araña tenga valor clínico en la evaluación del pronóstico de los afectados.

Para tener una mejor perspectiva de la evolución deberíamos de comparar este estudio inicial con otros más actuales, observando en su conjunto la evolución de la enfermedad del COVID-19.

 

Valoración Personal

Artículo donde se pone de manifiesto el papel fundamental de la tomografía computarizada en el diagnóstico y evaluación del COVID-19, mostrando lesiones pulmonares que en muchas ocasiones no se corresponden con la sintomatología clínica.

Como técnicos que realizamos los TAC debemos de estar familiarizados con las imágenes de la enfermedad del COVID-19, y en este artículo se hace referencia a las primeras muestras obtenidas, por primera vez se describen imágenes y un nuevo signo radiológico, que permite que radiólogos de todo el mundo tengan una referencia de la enfermedad, como punto de partida para estudios posteriores y estandarización de las lesiones.

No olvidemos que a pesar de que el diagnóstico corresponde al radiólogo, en muchas ocasiones este se hace de forma diferida. El conocer las imágenes nos permite, sin la intervención del radiólogo, dar una aviso para limpiar y desinfectar más a fondo la modalidad o avisar para que el traslado del paciente se haga de forma más controlada según los protocolos existentes en cada centro sanitario, reduciendo así riesgos derivados del contacto directo.

 

Carlos A. Ruiz Núñez
Hospital de Alta Resolución de Loja, APS Poniente TSIDMN
carlosantonio.ruiz@ephpo.es
@makakafus

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