Radiocirugía estereotáctica basada en Linac para malformaciones arteriovenosas cerebrales (MAV).

09.01.2023

Artículo original: Gawish, A; Röllich, B; Ochel, H-J and Brunner, T. Linac-based estereotactic radiosurgery fro brain arteriovenous malformations. Radiation Oncology 17. Article number 161. 29-september-2022.

DOI: 10.1186/s13014-022-02130-2

Sociedad: Estudio independiente de cuatro autores.

Palabras clave: Radioterapia, Malformaciones arteriovenosas, Radiocirugía estereotáctica, Obliteración.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: MAV (Malformaciones arteriovenosas cerebrales), RDT (Radioterapia), SRS (Radiocirugía Estereotáctica Linac), DSA (Angiografía por Sustracción Digital), RMN (Resonancia Magnética), TC (Tomografía Computerizada), Intensidad Modulada (IMRT), Gy(Gray).

Línea editorial del número

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Motivos para la selección

La radioterapia no oncológica está cogiendo gran protagonismo en el día a día de los tratamientos con radiaciones ionizantes, aunque es cierto que se utiliza desde hace años. El motivo de mi elección es dar a conocer más este tipo de tratamientos. En oncología no todo es cáncer y este artículo lo demuestra. 

Resumen

Estudio que incluyó a 71 pacientes con Malformación arteriovenosa (MAV) tratados con Radiocirugía (SRS) entre enero de 2007 y diciembre de 2018. Se excluyeron 3 pacientes por seguimiento inadecuado. De estos, 67 padecían una sola MAV y un solo paciente padecía 2 MAV. La media de edad fue de 39 años. Cuatro pacientes eran menores de 18 años. 38 hombres y 30 mujeres.

Los síntomas previos a la SRS difirieron entre los pacientes:

• 58/68 pacientes sufrieron hemorragias.
• 10/68 presentaron epilepsia.
• 5/68 solo de cefaleas.

La mediana de la dosis de la SRS fue de 20Gy y en una sola fracción (60 pacientes recibieron 1 fracción, 6 pacientes 2 fracciones y 2 pacientes 4 fracciones). Técnica de isocentro único en 64 pacientes y la línea de isodosis de prescripción más frecuente fue del 90%.

Se realizó un seguimiento medio de 35 meses para valorar resultados de obliteración:

• 46/68 de los pacientes presentaron obliteración completa.
• 9/68 mostró obliteración parcial sin síntomas de sangrado.
• 13/68 no presentaron obliteración.
• 3/68 presentaron hemorragia intracraneal tras 2 años de la SRS.
• 1/68 necesitó cirugía.

Para este seguimiento se tuvieron en cuenta los siguientes criterios en busca de asociaciones con el tiempo hasta la obliteración de la MAV:

• Operación previa.
• DSA (Angiografía por Sustracción Digital).
• Edad.
• Dosis.
• Diámetro máximo de las 68 MAV.

Cuanto mayor era la dosis, menor era la duración de la obliteración. Las MAV de mayor diámetro tuvieron una mayor tiempo de obliteración. Cuando la obliteración se diagnosticó mediante angiografía o RMN, solo la dosis y el diámetro siguieron siendo predictores significativos de la tasa de obliteración. La historia de embolización no influyó en la probabilidad de obliteración, sin embargo, la historia de la operación sí lo hizo.

No hubo mortalidad relacionada con el tratamiento. No se informaron de nuevos problemas neurológicos causados por la RDT. Como efectos transitorios se encontraron con: calvicie temporal y entumecimiento del cuero cabelludo.

Después del tratamiento con SRS:

• 2/68 presentaron convulsiones poco después de la SRS que fueron tratados con medicación.
• 3/68 pacientes presentaron sangrado.
• 2/68 a los 3 años presentaron un sangrado que no requirió de extirpación quirúrgica.
• El sangrado en el tercer paciente ocurrió 4 años después de la SRS y en este caso se optó por la extirpación quirúrgica.

Debido al bajo número de pacientes que presentaron sangrado después de la SRS no se pudo determinar una relación estadística entre éste y el tratamiento con RDT.

En el 39% de los pacientes se vieron en las imágenes de control posteriores anomalías asintomáticas. 14/68 (20%) pacientes presentaron radionecrosis aunque no se encontró correlación entre la incidencia de ésta y el volumen irradiado o tratamiento previo.

El resultado del seguimiento de la obliteración de estos 68 pacientes incluídos en este estudio fue:

• A los 2 años 59%.
• A los 3 años 66%.

En el momento del estudio 4/68 pacientes tenían entre 7 y 18 años. El número de pacientes pediátricos en este caso no fue significativo para tratar los datos de manera diferente a la de los adultos también incluídos en el estudio, aunque los seguimientos posteriores serán más prolongados debido a una mayor esperanza de vida.

Como conclusión podríamos decir que estos estudios confirman la flexibilidad terapéutica, la eficacia clínica y la baja toxicidad de la SRS en tratamientos de MAV, independientemente de: la edad del paciente, accesibilidad quirúrgica, situación de la MAV, cuidados previos y tamaño de la MAV.

Valoración Personal

Ya conocía este tipo de tratamientos porque hace años que se están utilizando pero sigue siendo interesante dar a conocer la radioterapia no oncológica que, aunque se ha hecho más famosa con la pandemia, antes ya era utilizada. Con la COVID se han estado tratando pulmones con neumonías severas a dosis bajas pero es verdad que existen desde hace años los tratamientos en MAV, neuralgias del trigémino, neurinomas acústicos, etc, que igual son más desconocidos para personas externas a la RDT. Este tipo de artículos sirven para dar visibilidad a estos tratamientos de RDT no oncológica.

Ester Mateos
Institut Català d'Oncologia. Barcelona. TSRDT

emateos@iconcologia.net @estermaca