Uso de la revisión por pares en la auditoría de calidad en la RM y en las mejoras de las competencias de los radiographers.

Uso de la revisión por pares en la auditoría de calidad en la RM y en las mejoras de las competencias de los radiographers.

15.11.2020

Artículo original: J.M. Paul, S.L. Stewart. Peer review in MRI: A quality improvement programme and pilot study, Radiography, 2020, ISSN 1078-8174.

DOI: 10.1016/j.radi.2020.09.021

Sociedad: European Federation of Radiographer Societies (@EFRadiographerS), Society and College of Radiographers (@SCoRMembers).

Palabras clave: MRI peer-review; Quality improvement; Action research; Clinical governance; Feedback.

Abreviaturas y acrónimos utilizados: Resonancia magnética (RM/MRI), relación señal-ruido (SNR), relación contraste ruido (CNR), densidad protónica (DP), tiempo de repetición (TR), tiempo de eco (TE), Tesla (T), inteligencia artificial (IA).

 

Línea editorial del número

Radiography es la publicación oficial de la Society and College of Radiographers y de la European Federation Radiographers Societies. Promueve la práctica basada en la evidencia, difundiendo contenido de alta calidad relacionado con aspectos de la radiología diagnóstica y terapéutica, con el objetivo de influir en la práctica clínica y en la atención al paciente.

Publica artículos de investigación, revisiones sistemáticas y narrativas, editoriales y cartas de relevancia internacional, investigaciones cuantitativas y cualitativas, promoviendo el conocimiento y fomentando la innovación dentro de la radiología.

Otros artículos publicados en este mes son “The impact of COVID-19 upon student radiographers and clinical training”, “Image quality of bedside chest radiographs in intensive care beds with integrated detector tray: A phantom study”, o “Multiparametric MR imaging of the prostate at 1.5-T without endorectal coil using an 8 channel pelvic phased array: Is it still a viable option?”.

 

Motivos para la selección

Este artículo muestra cómo se puede mejorar los estudios de RM, gracias a una revisión por pares por parte de dos radiógrafos y evaluación por un radiólogo, de forma que se encuentren las diferencias entre operadores, sus competencias y se consiga anular la variabilidad interoperador.

También es la primera incursión a la revisión por pares como herramienta de mejora, tanto de competencias individuales como del colectivo de profesionales que conforman un servicio.

Además, se pretende evaluar y mejorar la calidad de la imagen en la resonancia magnética y garantizar la estandarización de los protocolos en los departamentos de radiología.

Para este fin se implementó la retroalimentación a través de sesiones educativas y se realizaron mejoras de protocolos.

 

Resumen

No debemos de olvidar que la manipulación de los parámetros de las secuencias de RM, por los radiographers, es fundamental para un estudio de calidad, y que de su deficiencia puede derivar estudios subóptimos.

Se realiza un estudio, por pares, para evaluar imágenes de RM lumbar con el objetivo de implementar un programa de mejora del protocolo de resonancia magnética, estandarizarlo, que sirva como mejora de la calidad y permita la nueva adquisición de competencias relacionadas con esta mejora.

La revisión por pares puede definirse como la evaluación realizada por una persona o grupo de personas que tienen una experiencia o competencias comparables a las de la persona o personas que produjeron el trabajo (pares).

Es un método que nos permite validar trabajos académicos y trabajos científicos, y, aplicados a este estudio la realización de una auditoría de forma que se mantengan los estándares de calidad y mejore el desempeño.

En el hospital del estudio se viene realizando desde años un programa de revisión por pares, para radiografía simple, como parte de un programa de revisión y control de calidad de la imagen. Los radiographers son conscientes de que su trabajo es examinado y esto brinda una oportunidad para una retroalimentación constructiva.

Estas acciones les permiten conocer las áreas en las que se puede requerir apoyo y capacitación adicionales y permite que esto se haga de una manera adecuada y sensible.

Para el estudio se realizaron 5 exploraciones de RM de columna lumbar, por 5 radiographers, que realizaron un estudio de RM cada uno, extrayéndose las imágenes del PACS. Fueron evaluadas por dos radiographers (revisión por pares) en dos periodos distintos, separados con un mes de diferencia, utilizando una plantilla creada ex profeso para este cometido, llamada MRIQUART , que será la herramienta de revisión del análisis de la calidad de la imagen por resonancia magnética .

Esta plantilla MRIQUART (pretende registrar cada uno de los criterios usados en la adquisición de las imágenes, de forma que pudiera evaluarse y registrarse.

Con el objetivo de evitar la dependencia del examinador, se adoptó el método de casillas de verificación, con preguntas cerradas, de forma que mostrará si cada criterio se había cumplido o no.

De esta manera se dispone de un conjunto de criterios de calidad de imagen cuantitativos y cualitativos, eliminando subjetividad, que es un método aceptado y establecido para la revisión de la calidad de imagen en la práctica de la radiología.

Para la valoración se comparó con la información clínica de la solicitud. De esta manera se aseguraban que en caso de necesitar mayor cobertura anatómica, y por tanto aumentar el número de cortes, esta indicación estaría justificada desde el punto de vista clínico y no la reflejarán en la plantilla.

Se puede dar el caso contrario, si los tiempos de exploración se redujeron porque un paciente no pudo tolerar una exploración completa, esto debe registrarse en los datos del examen y tenerse en cuenta al evaluar las imágenes.

La evaluación final se basa en escala con tres indicadores (óptima, diagnóstica o subóptima) y se observó que los radiographers cambiaron los parámetros de las secuencias, de forma que no eran similares.

Finalmente, un radiólogo hizo de revisor final y calificaría, siguiendo la misma escala anterior, las imágenes y secuencias de adquisición, repitiendo el proceso al mes. Es normal la presencia de radiólogos en este tipo de evaluaciones, no así de radiographers, lo que da más valor a este estudio.

Lo primero que tenemos que conocer es que estadísticamente no existen diferencias entre ambos evaluadores según el test realizado, con un coeficientes Kappa de Cohen (que mide la fiabilidad de los procedimientos de medida empleados) moderado en la primera lectura y sustancial en la segunda.

Para la medida de fiabilidad prueba-reprueba se usaron los coeficientes de correlación de Pearson, identificando una excelente fiabilidad intra-evaluador (r= 0,908) para los radiógrafos y para los radiólogos (r=1). Esto demuestra que los datos recopilados deben ser una verdadera representación de las variables medidas.

Para el estudio se utilizaron dos MRI Siemens Magnetom Avanto de 1.5T, con pruebas semanales de control de calidad para evaluar la relación señal / ruido (SNR) y la uniformidad de la imagen para las bobinas de cabeza y body.

Lo primero que se hizo fue establecer un estudio referencia, ya que la calidad no está únicamente en medidas cuantitativas, como la SNR o la CNR, sino también en la evaluación subjetiva de la anatomía, las estructuras y los artefactos clínicamente relevantes.

Para establecer un método de evaluación de la calidad de la imagen de RM, fue necesario considerar primero cuáles serían los resultados deseados., de forma que una vez finalizada la auditoría, se encontraron varios factores comunes y con esto se creó una lista de verificación.

También se consultaron casos similares en internet, encontrando con la frase clave “calidad de imagen en MRI” información interesante e incluso auditorías de calidad realizadas en Australia y Nueva Zelanda, así como alguna lista de verificación que proporciona criterios adicionales para evaluar en este proceso de revisión por pares.

Para la evaluación de la calidad de la imagen se tomaron en cuenta las siguientes consideraciones:

  1. Centrado y posicionamiento preciso, que aseguren que la anatomía relevante se observa en el plano preciso.
  2. Valoración precisa de las secuencias y ponderación de imagen.
  3. Se requieren cortes suficientes (de grosor y espacio de corte adecuados) para una cobertura anatómica completa de la parte del cuerpo que se examina.
  4. La relación señal-ruido, la resolución espacial y la relación contraste-ruido deben ser adecuadas para distinguir la anatomía y la patología en la imagen resultante.
  5. Las imágenes deben estar libres de artefactos, y en aquellos que sean inevitables, como el artefacto de susceptibilidad magnética de los implantes metálicos, se deben tomar medidas para minimizar sus efectos.

La duración del estudio debe de ser la habitual.

Cada examen tuvo cuatro secuencias (20 secuencias en total) y se calcularon las puntuaciones generales por separado por ambos radiographers (40 puntuaciones), encontrándose:

  • 18 óptimas.
  • 19 diagnósticas.
  • 3 subóptimas, aunque fueron consideradas diagnósticas por el radiólogo informante.

El análisis estadístico utilizando el coeficiente Kappa de Cohen indicó un acuerdo moderado entre evaluadores de 0.457. Y en 7 secuencias se revelaron discrepancias en la concordancia entre observadores.

En la segunda lectura, se modificaron 5 puntuaciones de óptima a diagnóstica, aumentando el valor del mencionado coeficiente a 0.606, lo que indica un acuerdo sustancial entre observadores en esta segunda evaluación. Las secuencias reevaluadas correspondían a series sagital T2 y sagital T1.

Se partía de la hipótesis inicial de que las imágenes de RM no sufrirían variación interoperador, ya que la mayoría de exámenes se basan en protocolos y el posicionamiento de los pacientes estaba estandarizado y más gracias al uso de antenas específicas para la zona a estudiar.

Sin embargo, si se objetivan diferencias interoperador, e incluso intraoperador, que reflejan la experiencia del operador. Un ejemplo de esto se visualizó al detectar un aumento del TR por parte de un operador, lo que se tradujo en un incremento del tiempo de estudio.

Esta circunstancia no fue advertida por el radiólogo, quizás menos preocupado por estos temas, pero fue catalogado como innecesario por los radiographers revisores, ya que los cortes adicionales no proporcionaron un aumento de información y esta acción no fue respaldada por la información clínica proporcionada en la solicitud.

Al contrario también sucedió, con recortes en los tiempos de exploración al reducir el número de promedios en las secuencias sagital T2 y axial T1, en detrimento de la calidad de la imagen (reducción visible en la SNR e imagen granulada y poco nítida).

Sucede que el radiólogo es más benévolo a la hora de evaluar las imágenes, debido principalmente a que son diagnósticas, aunque no sean de la mejor calidad, aunque para los dos radiographers no compartan esa opinión, ya que para ellos su enfoque es producir imágenes óptimas.

Sobre la manera de transmitir la retroalimentación, se decide segmentar en pequeños grupos, revisando las imágenes y valorando cada una de ellas, procediendo previamente a anonimizar los datos personales del paciente y operador.

Se adoptó un enfoque constructivo y franco, con la idea de identificar áreas donde una guía adicional puede ser beneficiosa, o donde los protocolos pueden mejorarse para obtener mejores resultados para los pacientes, y de esta manera promover la mejora y el desarrollo de los profesionales. A pesar de ello, hubo radiographers que no aceptaron las críticas y su actitud inicial fue defensiva y poca colaboradora.

Se intentó que estas conversaciones fueran educativas y positivas, argumentando que el tono y la redacción deben ser profesionales y de apoyo. De esta manera, el recelo inicial paso a una actitud receptiva, más cuando entendieron las mejoras que podría aportar. Es de esperar que cualquier negatividad desaparezca a medida que más radiographers se involucren en el proceso.

Otra enseñanza que nos proporciona es la capacidad de formación de los radiographers, a reconocer la mayoría que aprenden en el trabajo y de sus compañeros más experimentados.

Una de las razones fundamentales para revisar y adaptar los protocolos de exploración es la reducción de los tiempos de adquisición en beneficio del paciente, sobre todo en los claustrofóbicos, ansiosos o con dolor o malestar significativo. Esto implica que debe de valorarse una disminución de la calidad en beneficio del paciente.

La sesión de retroalimentación objetivó como se usaron técnicas para disminuir el tiempo de exploración, manteniendo la calidad de la imagen y la cobertura anatómica y los parámetros adecuados para las distintas ponderaciones T1 y T2.

Sin embargo no todas conseguían un beneficio real, ya que se observó que se empleaba para tal acortamiento, la reducción del número de adquisiciones (NEX), con un empeoramiento de la SNR.

Para compensarlo se procedió a la disminución de la matriz (512 a 448) y a técnicas de adquisición en paralelo, con una mejora (subjetiva) de la SNR, debido al menor número de líneas de codificación de fase de estas técnicas.

No obstante, tras consulta con el radiólogo, se procedió a guardar este último protocolo como secuencia rápida.

 

Estándar T2                                  Promedios reducidos                     Imágenes paralelas

Tiempo adquisición = 3,14 min       Tiempo adquisición = 1,35 min      Tiempo adquisición = 1,25 min

2 NEX                                           1 NEX                                          2 NEX

512 matriz                                    512 matriz                                   448 matriz

 

También se observó variabilidad en la gestión del TR para la ponderación T1 en el plano sagital, sobre todo cuando se añadían cortes, sobrepasando los 900 ms, lo que nos proporcionaba imágenes con potenciación en DP. Se ajustó el protocolo con un TR más bajo apropiado para una ponderación T1.

La optimización de la imagen y el control de calidad son factores clave para producir buenas imágenes de diagnóstico, con muchas implicaciones en la práctica diaria, y que dependen del buen hacer y conocimientos técnicos del radiographer.

Este estudio piloto sugiere que pueden ocurrir variaciones en la práctica en la planificación de secuencias de resonancia magnética, y que la revisión y auditoría, utilizando la revisión y la retroalimentación de pares, pueden identificar problemas de calidad.

La calidad de la imagen puede verse afectada por numerosos factores, desde técnicos hasta personales, de forma que se produzca una imagen subóptima que puede conducir a diagnósticos erróneos o repeticiones de pruebas. No está mal recordar que de este trabajo depende en cadena el del radiólogo y el de otros especialistas sanitarios.

Es por ello que un programa de calidad es fundamental, ya que si nos centramos únicamente en una revisión visual podemos incurrir en cuestiones de variabilidad y subjetividad.

Son varias las conclusiones a futuro que se plantean:

  1. Un radiographer encargado de la supervisión de la imagen.
  2. No incluir a los radiólogos en supervisión rutinaria, sólo en cambios que puedan afectar a la calidad de la imagen.
  3. Forjar relaciones sinceras y profesionales para que la retroalimentación del estudio proporcione un aumento real de las competencias.
  4. Extender el estudio a otras modalidades.
  5. Plantear la posible entrada de la IA en la revisión de calidad.

 

Puntos fuerte y débiles del artículo

El radiographer controla y selecciona muchos parámetros para cada secuencia durante los exámenes de RM y que se encuentran íntimamente relacionados con la calidad de la imagen y el tiempo del estudio. Sin embargo, cualquier deficiencia en la ejecución de la prueba (por falta de formación, poca colaboración del paciente, etc.) tendrá un impacto adverso en la interpretación de la imagen, por el radiólogo, y causar errores o malos diagnósticos.

El método propuesto de revisión por pares se demuestra ser muy productivo, además de inducir a una reflexión sobre la práctica laboral diaria de los radiographers y proponer mejoras que afecten a la calidad de los estudios y a la formación de los compañeros.

Todo esto redunda en el propio personal, gracias a un aumento de su confianza, mejora de sus habilidades y competencias, y mejor comunicación con los radiólogos. El estudio demuestra que los radiographers son capaces de evaluar los estándares de calidad de imagen en la resonancia magnética como parte de los procesos de control de calidad de la radiología, bajo el paraguas de la gobernanza clínica.

El estudio reconoce una serie de problemas:

  1. La liberación de la carga asistencial de dos radiographers para las revisiones.
  2. El tiempo necesario para desarrollar y aclarar las habilidades de evaluación de la calidad de la imagen.
  3. Estas dos circunstancias repercuten en costes de oportunidad, así como en sobrecargas asistenciales.

Comparto las limitaciones que se comentan, faltaría una muestra mayor, tanto de estudios realizados como de estudios de otras zonas anatómicas, para comprobar si la dificultad de la exploración altera los resultados.

Un estudio con más exámenes para revisar permitiría una información más fidedigna, además de identificar las carencias de capacitación, e incluso, se podría probar la aplicabilidad a otras modalidades y departamentos (ya lo comentan en el estudio piloto).

El formulario de validación, aunque tiene mucho mérito, no deja de ser un cuestionario subjetivo, por lo que se deberían de crear individualmente para cada caso. Esto nos llevaría a la dificultad de poder comparar resultados más allá de nuestro entorno.

 

Valoración Personal

Estamos ante un artículo con un punto de vista distinto y muy interesante, que parte de la premisa de que los radiographers debemos de valorar a los radiographers, para la evolución de la profesión, además de la adquisición y mejora de competencias.

Queda claro que para esto debemos, primero, mejorar nuestras aptitudes investigadoras, sobre todo con la revisión por pares, para luego establecer vínculos sinceros en los que la crítica constructiva y el reconocimiento de nuestras debilidades sea primordial.

El propósito de la retroalimentación debe quedar claro, y deben forjarse buenas relaciones profesionales para permitir una retroalimentación sincera y de apoyo con un enfoque en el desarrollo y la educación.

No deja de ser un estudio piloto y sobre el que podríamos discutir su aplicación en España. Personalmente considero muy atractiva la idea y os expongo mis criterios para esta afirmación:

  1. Obligaría a los técnicos a mejorar competencias en materia de investigación. Y comenzar a publicar contenidos de calidad.
  2. Categoriza a los profesionales según sus competencias.
  3. Existe un más allá de las publicaciones de carácter técnico.
  4. Mejora la comunicación en los equipos de trabajo.
  5. Otorga mérito a la autocrítica y la crítica constructiva.
  6. Refuerza la figura de técnicos más expertos y le otorgan un rol distinto, más adecuado a sus conocimientos y preparación.
  7. Podría ser un buen acicate para aquellos compañeros, con experiencia y antigüedad, que han llegado a un techo y se sienten desmotivados.
  8. Es un primer paso en gestión, comenzando por algo tan nuestro como puede ser la calidad técnica.
  9. Técnicas estandarizadas y actualizadas, por lo que deja de ser modalidades operador dependiente, lo que alivia situaciones como las que se dan en la actualidad con las vacaciones, bajas laborales, etc.
  10. Buscar validar un cuestionario de calidad para que las valoraciones sean comparables y reproducibles en un ámbito mayor que el propio.
  11. Los mayores beneficiados serán el cliente externo (pacientes) y el interno (compañeros, radiólogos, etc.).

 

Carlos A. Ruiz Nuñez
Hospital de Alta Resolución de Loja, APS Poniente. TSIDMN

carlosantonio.ruiz@ephpo.es @makakafus  

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