Artefactos y Pitfalls de la mamografía con contraste: Consejos y trucos para evitar interpretaciones erróneas.
19.10.2023
Artículo original: Lorente-Ramos RM, Azpeitia-Armán J, Oliva-Fonte C, Pérez-Bartolomé A, Azpeitia Hernández J. Contrast-enhanced Mammography Artifacts and Pitfalls: Tips and Tricks to Avoid Misinterpretation. Radiographics 2023: 43 (10):e230021.
DOI: 10.1148/rg.230021
Sociedad: Radiological Society of North America (RSNA) @RSNA
Palabras clave: Artefactos, Mamografía, Imagen diagnóstica, Imagen recombinada, Realce.
Abreviaturas y acrónimos utilizados: BPE (realce parenquimatoso de fondo), CEM (mamografía con contraste mejorada), HE (alta energía), LE (baja energía), MRI ( resonancia magnética).
Línea editorial del número
RadioGraphics 2023 presenta una monografía centrada en mejorar la sensibilidad y la especificidad en la detección del cáncer de mama. Una variedad de artículos que hablan de las tecnologías emergentes, de los enfoques en la evolución de la correlación radiopatológica y la práctica clínica en poblaciones y entornos especiales.
Motivos para la selección
Al ser una técnica relativamente novedosa, este artículo puede servir de guía para afianzar la CEM. Además de hacer un repaso de la técnica, detalla de una manera simple y muy visual los diferentes artefactos y dificultades que presenta esta técnica.
Resumen
La técnica de la CEM fue aprobada para uso clínico por la Food and Drug Administration en el 2011. Combina la mamografía, que proporciona una imagen morfológica, con la administración de un contraste yodado intravenoso, que proporciona información funcional.
Actualmente, se emplea la mamografía con contraste espectral o energía dual. Esta técnica está basada en 2 fundamentos: la angiogénesis de los tumores, que permite la difusión del medio de contraste hacia el tejido tumoral y, la atenuación que soportan los rayos X cuando atraviesan distintos materiales, como el yodo en este caso y los tejidos blandos.
En estudios comparativos del rendimiento de la MRI y la CEM se demuestra que la CEM iguala a la MRI en cuanto a la sensibilidad. Igualmente, según estos estudios, la CEM tiene un número menor de falsos positivos y un valor predictivo positivo más alto que la MRI, lo que sugiere que su especificidad es mayor.
Para garantizar la calidad en la interpretación de las mamografías es necesario detectar artefactos que pueden crear pseudo lesiones o enmascarar lesiones reales. Un artefacto es un hallazgo en la imagen que no corresponde a ningún área anatómica y se debe a una presentación errónea de la información obtenida durante la adquisición de la imagen. Los artefactos en la CEM pueden estar relacionados con el paciente, la administración del contraste o el mamógrafo.
Los errores de interpretación son estructuras anatómicas normales que se interpretan erróneamente como hallazgos patológicos o lesiones patológicas que se interpretan como normales. Estos errores pueden estar causados por algún tipo de cáncer de mama que no capta contraste, dando lugar a falsos negativos. Por el contrario, algunas lesiones benignas pueden representar falsamente positivas al manifestarse con realce en las imágenes de la CEM.
Signo del eclipse y media luna. Es un realce en anillo fino con vacío central y puede aparecer en quistes en la imagen recombinada. El signo del eclipse o realce negativo es una imagen negra en la mamografía recombinada y puede presentarse en un hematoma, por ejemplo, tras una biopsia.
Artefacto de registro incorrecto o de cebra. Es un artefacto de cebra alrededor de clips quirúrgicos, marcadores, marcapasos y, a veces, calcificaciones en las imágenes recombinadas. La imagen consta de líneas finas alternadas, oscuras y brillantes. La causa es un sutil movimiento entre la técnica de LE y HE.
También podemos encontrar otros artefactos como: artefacto de la línea axilar, Ghosting (la presencia de una imagen latente causada por la imagen de una exposición anterior que queda superpuesta en la nueva imagen), artefactos de calibración (por ausencia o mala calibración del mamógrafo).
Pitfalls.
Incluyen dificultades técnicas y limitaciones diagnósticas inherentes a la propia técnica de la CEM.
-Áreas ciegas en mamografías. Una de las limitaciones de la CEM es la no inclusión de una lesión en el campo de visión. Las zonas ciegas son la axila y la cola de la mama, las zonas más superiores adyacentes a la pared costal y la región inferointerna.
-Implantes mamarios. La presencia de prótesis dificulta la visualización de parte del parénquima. En este caso, la MRI es superior a la CEM.
-Realce parenquimatoso del fondo. Se refiere a las mismas categorías de captación que en la MRI: mínima, leve, moderada y marcada. La cantidad de BPE puede afectar la precisión diagnóstica de la CEM.
-Valoración del pezón. Una clave para valorar la normalidad del pezón es la simetría y el realce de las glándulas de Montgomery, aunque una posición diferente puede generar imágenes asimétricas.
-Falsos negativos. La falta de realce puede ser un hallazgo de falso negativo en algunos tumores malignos.
-Falsos positivos. Los falsos positivos consisten en el realce de lesiones benignas como por ejemplo algún fibroadenoma.
La interpretación de la CEM requiere una valoración metódica de la técnica, de los artefactos y de los errores de interpretación y una evaluación correcta de las imágenes de LE para detectar lesiones morfológicas y de las imágenes recombinadas para el contraste y, la correlación de ambas para alcanzar la mayor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico.
Es fundamental reconocer los errores y artefactos para poder corregirlos y estar familiarizado con los falsos positivos y negativos de la técnica de la CEM.
En este artículo se discute la interpretación de las imágenes de la CEM y se centra en los artefactos y errores de interpretación que podemos encontrar.
La técnica de la CEM consiste en inyectar contraste yodado. Se obtienen 2 imágenes sucesivas para cada proyección: una por debajo (LE) y otra por encima (HE) del borde de absorción del yodo K(33 kVp). La imagen LE es equivalente a una mamografía, mientras que la imagen HE es inadecuada para el uso diagnóstico, pero permite aplicar un algoritmo de sustracción para obtener una imagen recombinada. Es en esta imagen recombinada que se visualizan las áreas de captación de contraste, quedando el tejido mamario normal como fondo anatómico.
Artefactos en la imagen
Muchos de los artefactos que se encuentran en las mamografías digitales se pueden encontrar también en la CEM.
-Movimiento. Debido a la larga exposición de la energía dual, el paciente puede moverse y perder nitidez en la imagen ocultando lesiones de pequeño tamaño como las microcalcificaciones. Recomiendan una buena compresión de la mama y mantener el aire durante la exposición.
-Superposición de estructuras. La mama contralateral, el hombro, la nariz, las gafas, el pelo, etc. pueden superponerse en la imagen y provocar un artefacto fácilmente reconocible y de fácil solución: realizar una nueva adquisición sin este elemento distorsionador. Algunas partículas del desodorante pueden simular microcalcificaciones.
-Artefactos relacionados con el contraste. El contraste puede salpicar la piel o la pala de compresión y provocar un artefacto en la imagen. Estos artefactos también pueden aparecer como pseudo calcificaciones. Se debe realizar una nueva adquisición después de limpiar bien. La formación de los técnicos es esencial, ya que pueden reconocer el artefacto inmediatamente y repetir la proyección antes que el contraste desaparezca.
Una retención transitoria del contraste en las venas debido a una compresión de la mama prematura puede causar también un artefacto en la imagen.
Artefactos Técnicos
Artefactos de aire por retención. Aparición de líneas negras alrededor de un pliegue y/o cicatriz por falta de contacto entre la piel y la pala de compresión. El papel del técnico aquí será muy importante a la hora de posicionar correctamente a la paciente. Este artefacto también aparece en las mamografías convencionales, pero en la imagen recombinada es más evidente.
Artefactos de ondulación. Causados por el movimiento del paciente entre las adquisiciones de LE y HE o relacionados con las pulsaciones cardíacas que se transmiten a través de la pared torácica.
Artefactos por radiación dispersa. Esto se debe al grosor desigual del tejido mamario de la pared del tórax al pezón y por las diferencias entre la técnica de LE y HE. Las imágenes consisten en una típica área curvilínea delgada de mayor densidad, que es paralela al borde de la mama, provocando un doble contorno de la mama en las proyecciones cráneo-caudal y oblicua mediolateral.
Valoración Personal
Al ser un artículo que contiene muchas imágenes con ejemplos y una tabla de los artefactos que podemos encontrar, me parece muy útil para saber localizar el origen de dichos artefactos y cómo evitarlos.
Cecilia Aynés Suárez
Parc Taulí Hospital Universitari - Sabadell. TSIDMN.
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