Perfusión y flujo por PET, ¿futuro o presente?

18.05.2020

Artículo original: Carli MFD. Evaluación de flujo y perfusión PET: la tecnología del mañana, hoy. Seminarios en Medicina Nuclear. mayo de 2020;50(3):227–37.

DOI:  10.1053/j.semnuclmed.2020.02.001

Sociedad:  No aplica.

Palabras clave: Enfermedad Arterial Coronaria, Perfusión Miocárdica, PET/TC, Flujo Sanguíneo Miocárdico.

Abreviaturas y acrónimos utilizados:  Enfermedad Coronaria (EC), Ventrículo Izquierdo (VI), Tomografía por Emisión de Positrones/Tomografía Computarizada (PET/TC).

Linea editorial del numero

La revista Seminars in Nuclear Medicine es una de las más relevantes de la especialidad a nivel mundial. El número de mayo, a falta de ser completado, presenta 8 revisiones todas ellas sobre cardiología nuclear. Parece clara la apuesta por reflotar esta subespecialidad que pierde terreno frente a la radiología. Además del artículo que he escogido, me resultó muy interesante la revisión dedicada a la tecnología de la SPECT/CT.

Motivos para la selección

La TC multidetector y especialmente la RM parecen aumentar constantemente sus aplicaciones en el estudio de la patología cardíaca. La cardiología nuclear parece perder cada vez más capacidad competitiva al compararla con las modalidades de imagen mencionadas anteriormente. Esta revisión ayuda a comprender las aplicaciones actuales y potenciales de la PET/CT en este campo evidenciando su vigencia y validez como firme competidora.

Resumen

El estudio semicuantitativo de la perfusión miocárdica tiene una historia de 4 décadas en la Medicina Nuclear. Sin embargo, hay evidencia de un cambio en la presentación clínica de la enfermedad coronaria. Se observa un decrecimiento en la presentación de clínica aguda de infarto de miocardio por desprendimiento de placa de ateroma con elevación del segmentos S-T en el electrocardiograma. En cambio, se aprecia un aumento en la prevalencia de casos con infarto de miocardio tipo 2 con fallo cardíaco y conservación de la fracción de eyección. Este cambio parece relacionarse con una aumento en la incidencia de arteriosclerosis coronaria difusa. Resulta, por tanto, necesario tener herramientas que permitan valorar la carga aterosclerótica y su riesgo. La PET/TC ofrece una serie de marcadores cuantitativos y semicuantitativos que resultan útiles en este escenario.

Delineación integral de la enfermedad coronaria y la perfusión miocárdica: a continuación se presenta un cuadro con los marcadores obtenibles por PET/TC, estos son:

• Defectos de perfusión como evidencia de enfermedad focal.
• Volumen y fracción de eyección del ventrículo izquierdo como marcadores de enfermedad ventricular.
• Cuantificación de de placas coronarias calcificadas para la valoración de la aterosclerosis coronaria.
• Valoración cuantitativa del flujo miocárdico y reserva de flujo como indicadores de enfermedad coronaria difusa

Carga aterosclerótica: durante la realización de la PET/TC es posible obtener imágenes de transmisión sin previa administración de contraste. Con estas imágenes se puede visualizar y cuantificar el calcio acumulado en las placas de ateroma de las arterias coronarias. Las imágenes de TC pueden ser obtenidas con o sin sincronización cardíaca. Estas imágenes se pueden categorizar con un score o escala (score Agatstone, por ejemplo) que indica la carga total de calcio en las coronarias.

Detección de estenosis limitantes de flujo y cuantificación de la isquemia miocárdica: el concepto detrás de la valoración de la perfusión miocárdica en MN está determinado por la capacidad, o dificultad, para que un determinado radiotrazador sea capaz de llegar a través del riego sanguíneo a las células del miocardio. Los defectos en la perfusión se pueden valorar de forma semicuantitativa o visual o cuantificar mediante software.

Cuantificación del flujo sanguíneo miocárdico y reserva de flujo coronario: es posible determinar la tasa de flujo de sangre en ml/min/g de tejido miocárdico en reposo y esfuerzo. Este marcador tiene la ventaja de contemplar el déficit provocado por enfermedad coronaria focal, difusa, así como la disfunción microvascular. La información que aporta es una importante herramienta para el manejo de los pacientes y la determinación del riesgo.

Cuantificación del volumen del VI y la fracción de eyección: una disminución en la fracción de eyección durante la fase de esfuerzo es de especial relevancia en la identificación de pacientes de alto riesgo con enfermedad coronaria de múltiple localización.

A continuación el artículo presenta una serie de casos que ejemplifican la utilidad de la PET/TC en la valoración de la enfermedad coronaria. Acompaña esta presentación de casos con una revisión bibliográfica adecuada y extensa. Del total de 5 casos haremos mención de 2:

Caso 1: mujer de 57 años con dolor torácico hipertensión, dislipemia, diabetes y antecedentes familiares de enfermedad isquémica miocárdica. En la valoración por PET/TC se observa perfusión normal. Flujo sanguíneo miocárdico y reserva de flujo normales. Fracción de eyección del VI sin cambios significativos entre fases (54% reposo / 58% esfuerzo). En las imágenes de TC se observan extensas placas calcificadas (Agatston score 1809). En este caso se desaconseja la realización de una arteriografía coronaria invasiva ya que los marcadores cuantitativos y semicuantitativos indican una correcta perfusión a pesar de la aterosclerosis.

Caso 3: mujer de 44 años con dislipemia y artritis reumatoide que presenta dolor torácico atípico. Electrocardiograma normal y PET/TC realizada con vasodilatadores. Se observa un defecto de perfusión moderado en el ápex completamente reversible en reposo. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo pasa de 63 a 75% entre las pruebas de reposo y esfuerzo respectivamente. En la imagen de TC no se observan calcificaciones pero sí estenosis de la arteria coronaria descendente anterior izquierda y la circunfleja. La valoración del flujo sanguíneo miocárdico evidenció una moderada reducción en esfuerzo en los 3 territorios coronarios y la reserva de flujo también resultó moderadamente reducida en todos los territorios. Los hallazgos son compatibles con isquemia miocárdica por aterosclerosis coronaria no obstructiva y disfunción microvascular coronaria. La PET/TC cuantitativa es considerada la modalidad diagnóstica no invasiva más eficaz en la valoración de la disfunción microvascular.

La PET/TC es una herramienta útil para la valoración de la perfusión miocárdica, la fracción de eyección y volumen del ventrículo izquierdo, la carga aterosclerótica coronaria y, de forma casi exclusiva, la valoración del flujo sanguíneo miocárdico y la reserva de flujo. La cuantificación del flujo sanguíneo miocárdico tiene un elevado valor predictivo en cuanto al riesgo y resulta útil en la decisión terapéutica y de manejo clínico.

Valoración Personal

Trabajo interesante y ágil de leer. Las imágenes, gráficos y diagramas ayudan mucho a la comprensión. Los casos me parecen muy bien escogidos y la evidencia aportada suficientemente robusta.

Ahora bien, aún siendo un artículo interesante por ser una completa revisión, a mi juicio resulta algo decepcionante. Me gustaría que este tipo de artículos hiciera comparativa con los competidores directos y afrontase la colaboración con otras especialidades de forma más consistente, me refiero especialmente la IRM. Ya hay modelos de valoración de flujo sanguíneo miocárdico por RM, así que será necesario insistir con argumentos bien sustentados en las fortalezas de la cardiología nuclear en comparación de la radiología. No afirmo que no existan puntos fuertes a favor de la Medicina Nuclear, más bien al contrario creo que se deberían subrayar mejor. A pesar de este detalle, y dejando de lado las sanas rencillas entre especialidades, lo importante es conocer mejor estas herramientas que pueden ser de gran utilidad al paciente. En esto, todos los profesionales de la salud debemos tener consenso absoluto.

Rodrigo García Gorga
Hospital Universitari Parc Taulí de Sabadell TSIDMN
rgarciag@tauli.cat
@GorgaRodrigo